20190215_232233-1200x1042.jpg
بهمن ۲۶, ۱۳۹۷

دیدگاه های تکنیکی به “انتقالِ نفرت” در بیماران مرزی (۱۹۹۱) نوشته: گلن ا. گابارد/ مترجم: منصوره ولی بیگی/ ویراستاران: مانا علوی، دکتر عادله عزتی

مهم نیست انسان از چه چیز نفرت دارد، مهم این است که از چیزی متنفر است. ساموئل باتلر

فروید در (1915) اشاره کرد که تنها مانع واقعی که روانکاو با آن روبه رو می شود، مدیریت انتقال است. میان احساسات انتقالی که معطوف به روانکاو می شود، نفرت شاید غیرقابل تحمل ترین آنها باشد. روانکاوان ممکن است حداقل تا حدودی به این میدان رزم کشیده شوند، به این دلیل که خود روند روانکاوی، به عنوان یک واکنش وارونه در مقابل نفرت، خشم و سادیسم عمل می کند. (مک لاین، 1961)؛ (منینگر، 1957)؛ (شافر،1954).
تجربۀ مکرر مورد نفرت واقع شدن، موجب فرسایش دفاع های شکل گرفتۀ روانکاو در مقابل بیمار می شود. بعلاوه تمایلات دگردوستانۀ خودآگاه روانکاو برای کمک به دیگران نیز توسط بیماری پر از نفرت خنثی می شود و گاهی بیمار روانکاو را به جایی می کشاند که از خود می پرسد آیا کل تلاش های وی در روند تحلیل اتلاف وقت و انرژی بوده است؟
البته، انتقال نفرت ماهیت یکپارچه ای ندارد. شدت آن بسیار متغیر است، و به قدرت ایگو و روابط ابژۀ درونی بیمار و نیز مرحلۀ تحلیل بستگی دارد. یک مقایسه می تواند تفاوت بین انتقال شهوانی(erotic transference) و انتقال شهوانی شده (erotized transference) بلام (1973) را به خوبی نشان دهد.
انتقال شهوانی به مثابۀ موضوع ناهمخوان با ایگو تجربه می شود و احتمالا با احساس شرم در مورد میل به روانکاو و نیز لذتی که به نظر غیرواقعی می آید، همراه است. در انتقال از نوع شهوانی شده، هیچ کجا نشانی از ایگوی مشاهده گر نیست. اشتیاق به روانکاو به عنوان احساسی که بایستی تحلیل شود در نظر گرفته نمی شود. برعکس، اساس تقاضاهای همخوان با ایگو برای لذت بردن از آرزوها را، شکل می دهد، با این انتظار که روانکاو به جای تفسیر بایستی مقابله به مثل کند.
اگر این تفاوت را دربارۀ انتقال نفرت به کار بریم، می توانیم دو طبقۀ گسترده را شناسایی کنیم. در طیف خوش خیم تر، بیمار نفرت را به عنوان یک تحریف نیازمند به تحلیل می داند. احساسات نفرت، ناهمخوان با ایگو هستند بنابراین بیمار یک اتحاد درمانی را با روانکاو جهت درک احساساتش به جای عمل کردن بر اساس آنها، شکل می دهد. در نوع بدخیم کیفیت ” گویی-که” در مورد احساسات از بین رفته است، و بیمار احساس می کند تحریفی در کار نیست و روانکاو در مقام فردی دیده نمی شود که شبیه شخصی در گذشته بیمار است، بلکه فردی بدخواه و مستحق نفرت دیده می شود.
به عنوان یک قانون کلی، شکل خوش خیم انتقال نفرت مانند نقطه ی مقابلش، انتقال شهوانی بیشتر مشخصۀ بیماران با سازمان شخصیت نوروتیک است. در حالی که نوع بدخیم آن، مانند انتقال شهوانی شده بیشتر در بیماران مرزی دیده می شود. این تفاوت به معنای یک حکم قطعی نیست، و از نظر بالینی جهت مفهوم سازی شکل غالب انتقال نفرت، به عنوان موضوعی مرتبط با سطح سازمان یافتگی ایگو، مفید است. با این حال، خوب است گفتۀ مارگارت لیتل (1966) را به یاد داشته باشیم مبنی بر این که انتقال نرمال نوروتیک و سایکوتیک، می تواند در یک بیمار و در یک جلسۀ واحد دیده شود. علاوه بر این، بیماران مرزی به عنوان گروهی با طیف وسیعی از کارکردهای ایگو مشخص می شوند، این طیف می تواند شامل طیفی از بیماران قابل تحلیل باشد تا آنهایی که نیاز به بستری شدن طولانی مدت را دارند (مایسنر، 1988).

نفرت در انتقال

سائق پرخاشگری هم در رابطه با خشم و هم در رابطه با نفرت نقش مهمی ایفا می کند، اما نفرت از آنجا که نیازمند یک بازنمایی از ابژۀ درونی است، از خشم متمایز می شود (گالدستون، 1987)؛ (پائو، 1965)؛ خشم در یک محیط ناکام کننده می تواند به هر ابژۀ بیرونی ای معطوف شود، در حالی که موضوع نفرت مشخص تر است. نفرت داشتن یعنی چسبیدن به یک ابژۀ درونی به طریقی نابخشودنی به خاطر کینه. در اینجا میل راه عبوری پیدا نمی کند و درنتیجه ابژه را نابود می کند. همان طور که گالدستون (1987) ذکر می کند:
بیمار به تنهایی نمی تواند بر آن فائق آید، چرا که نفرت او را با یک ابژه ای از گذشته در کینه ای محصور کرده است، به طوری که رهایی از آن مستلزم انتقال است. (ص375).
روانکاو خیلی زود نقش فردی را می گیرد که به بیمار آسیب زده است و تنها امید بیمار برای فرا رفتن از این تلخی و کینه این است که احساساتش را در عرصۀ انتقال حل کند.
از نظر گالدستون (1987) پایداری ابژه برای موفقیت رشدی ضروری است، چرا که فرد می تواند در فضایی امن نفرتش را ابراز کند. بیمار مرزی، قادر نیست بازنمایی های عشق و نفرت را به عنوان حالت های دوسوگرایانه به یک ابژه، یکپارچه کند، درحالی که فرد نوروتیک قادر به این کار می باشد. در واقع ما نوعی از بیمار مرزی را که به شکل مزمنی پر از نفرت است، مورد بررسی قرار می دهیم، به این معنی که رابطۀ پارت ابژه ای غالبی را بین بازنمایی از ابژۀ مورد نفرت و بازنمایی از “خودِ” نفرت انگیز ایجاد کرده است (گابارد،1989). به نظر می رسد این بیماران اغلب توسط تحقیر و اهانت های کینه توزانه از پا درآمده اند، به این دلیل آنها جنبه های خوب و مطلوب “خود” و بازنمایی های ابژۀ متناظر را عمیقا دفن کرده اند و از طریق اشتغال ذهنی با نفرت مانع از تخریب آنها می شوند. و از سوی دیگر این جنبه ها به فیگورهای محیطی در مقام افرادی تماما خوب و یا کاملا محبوب فرافکنی می شوند (بویر، 1983)؛ (گیواچینی، 1975)؛ هامیلتون، 1986)؛(کلاین، 1946)؛(سیرلز، 1958). به این ترتیب جزایر عشق به دیگران و نگرانی برای آنها از طریق ذخیره کردن ایمن آنها در دیگران بهتر محافظت می شوند. اما این استراتژی می تواند بی نتیجه باشد، چرا که این تبدیل دیگری به یک قدیس، می تواند حسادت عمیقی ایجاد کند.
این فرایند، می تواند منجر به فرافکنی جنبه های بی ارزش شده و منفور بازنمایی های “خود” و “ابژه”، به عنوان راهی برای آلوده کردنِ آن فیگور قدیس مآب، به جنبه های نامطلوب دنیای درونی بیمار شود (پوگی و گنزین، 1983).
این طور به نظر می آید که این بیماران در وضعیت پارانوئید-اسکیزوئید متوقف شده اند (کلاین، 1946)، جایی که سوژۀ واسطه ای، که خارج از تجربه درک شود، وجود ندارد. در این شرایط کار تحلیلی به دلیل فروپاشی فضای بالقوه (وینیکات، 1971)، یا فضای تحلیلی (آگدن، 1986) برای ایجاد اتحاد درمانی با روانکاو سخت می شود. در این بیماران به دلیل فقدان کیفیت «جانشینی» یا «گویی که»، که مشخصۀ بیماران نوروتیک است، انتقال نفرت به شکل بدخیمی اتفاق می افتد. روانکاو به مثابۀ تکرارِ امروزیِ فیگوری از گذشته نیست، بلکه به دلیل فرآیندهای فرافکنی در جایگاه ابژۀ اصلیِ نفرت قرار دارد. توانایی ایجاد یک فاصلۀ فکری از تجربه، که نتیجۀ تغییر به وضعیت افسره وار است، یک اتفاق گذرا و گهگاهی است. به دلیل ناتوانی در تمیز دادن ادراک روانکاو از واقعیت روانکاو، این انتقال ها توهمی یا سایکوتیک در نظر گرفته می شود (لیتل، 1958).
یکی از پارادوکس های مشخص کنندۀ این بیماران این است که دائم در جستجوی درمان اند و با این حال از درمان ناخرسندند، آنها به دلیل ناخوشنودیشان از درمان دائما در جستجوی تغییر درمان هستند. اغلب از یک روانکاو به روانکاو دیگر می روند و به دنبال قطع نابه هنگام درمان احساسی از ناامیدی و نفرت را تجربه می کنند. به نظر می رسد که آنها به دلیل همان هستۀ وجودیشان که به یک رابطۀ لیبیدینال مبتنی بر حمله (attack) وابسته است، در جستجوی درمان هستند (روزنفلد،1987). کرنبرگ( 1984) اشاره می کند که چنین بیمارانی بخشی از گروه بزرگ تری هستند که مستعد واکنش های درمانی منفی اند، و اغلب با یک ابژۀدرونی سادیستیک و بی رحم شناخته می شوند که فقط قادرند یک عشق ظاهری توام با تنفر و رنج نشان دهند. به عبارت دیگر، دلبستگی به بهای نفرت داشتن به وجود می آید. چارۀ دیگر، حالتی از نیستی است.
برای روانکاوانی که بیمارانی با نفرت شدید را درمان می کنند مفید است که ارزش رشدی تنفر را نیز فراموش نکنند. وینیکات به این ایده علاقه مند بود که عشق و نفرت -مانند یین و یانگ – دو اصل متضاد ولی مکمل از تجارب اولیۀ نوزاد هستند، یکی بدون دیگری نمی تواند وجود داشته باشد. فرد نمی تواند به حالتی از عشق ورزیدن برسد اگر توانایی متنفر بودن را نداشته باشد. به علاوه نویسندگان دیگری نیز (اپشتاین، 1977)؛ (لیتل، 1966)؛ (پائو، 1965) مشاهده کردند که نفرت در خدمت کارکرد سازمان ایگو است. نفرت می تواند مانع از احساس از هم پاشیدگی شود. دلیلی از زندگی و احساسی از تداوم به زندگی روزمره می بخشد.
منشاء تسلط رابطۀ پارت ابژه ای می تواند در ناکامی های بیش از اندازه در رابطه با فیگورهای والدینی باشد، یا به دلیل یک سرشت غیرعادی پرخاشگرانه یا ترکیبی از هر دو. هرچه این خاستگاه ها به شکل منظومه ای محکم تر درون بیمار فیکس شده باشد، متخصص بالینی با مقاومت بیشتری برای تغییر آن روبه رو می شود. این بیماران به دلیل ضعف شدید ایگو، درگیر برون ریزی های رفتاری متعدد می شوند، مانند: اشکال مختلف خودزنی، جوع، سوءمصرف مواد و موارد دیگری که اغلب نیازمند روان درمانی در فضای بیمارستانی است (گابارد، 1989).
افرادی با ثبات بیشتر ایگو، آمادگی بیشتری برای روانکاوی دارند، هرچند روانکاو با موانع دشواری روبه رو است.

مثال موردی

چالش های تکنیکی ارائه شده از این بیماران، به خوبی محتویات چندین جلسه را طی یک دورۀ چندسالۀ درمان روشن می کند. آقای “ه” مردی 28 ساله و مطلقه بود که بعد از دو سال تلاش بی نتیجه با روانکاوی دیگر، با من وارد تحلیل شد. تجربه ی درمانی قبلی او به دلیل نقل مکان روانکاو به شهری دیگر قطع شد. (من اغلب با خودم فکر میکردم که شاید این نقل مکان، راه حل تحلیلگر بوده برای رها شدن از تجربیات ناخوشایندی که در طول یک ساعت وقت صرف کردن برای آقای”ه” تجربه می کرده) تعجب آورترین بخش در آغاز تحلیل، سرعت انتقال نفرت بیمار بود و این اعتقاد او که درک درستی از از ویژگی های من دارد. هر برداشت مهم من کذب تلقی می شد و مورد اتهام قرار می گرفت. البته من عادت داشتم که آماج چنین انتقال های منفی ای قرار بگیرم، اما نه با چنان شدتی آن هم در اوایل فرآیند درمان. من سعی می کردم با گمانه زنی های تشخیصی از این رگبار آتشین فرار کنم. با خودم فکر می کردم «بدیهی است که این مشخصۀ بیماران مرزی است». از نظر او تحقیرش نسبت به من قابل توجیه بود به دلیل تحلیل کردن در ساختاری نامعقول و انعطاف ناپذیر.
آقای “ه” هزینه ها را پرداخت می کرد، ولی بی تردید احساسش را مبنی بر اینکه مستحق درمان رایگان است، بیان می کرد. او در چند هفتۀ اول تحلیل در ارتباط با واکنش من نسبت به حملۀ کلامی او نظرش را این چنین ابراز کرد:
میدانم فکر می کنی من تهاجمی رفتار می کنم اما این به خاطر شیوۀ رفتار توست. تو مرا تحریک می کنی، حتی وقتی قصد رفتن به تعطیلات را دارم هزینۀ جلسه را با من حساب می کنی، هیچ جوابی به سوالات من نمی دهی، و خیلی خشک پایان جلسه را اعلام می کنی حتی وقتی در حال فکر کردن هستم. من تو را تهاجمی می بینم، پس من به شکل خصمانه ای واکنش نشان می دهم.
تمام احساسات او نتیجۀ مستقیم چگونگی رفتار من با او بود. گویی او هیچ نقشی در بازآفرینی رابطه با ابژه ای از گذشته اش نداشت. “خود” ناکافیِ او هیچ عاملیتی در رابطه با آن نداشت- هیچ حسی از غیر-من (آگدن، 1986). او در حقیقت توسط نیروهای بدخواه محیطش آسیب دیده بود. یکی از ویژگی های قابل توجه در طول هفته های اول روند تحلیل، عدم وجود حسی از خشم نسبت به روانکاو قبلی (یا هرچیز دیگری در ارتباط با آن) بود. من براساس این فرض کار می کردم که بسیاری از کینه های او نسبت به من در واقع یک جابه جایی بود و به خاطراتش از روانکاو قبلی اش مربوط می شد، و گهگاهی در مورد این ارتباط به او تفسیری می دادم. او همواره به تفسیرهای من با تمسخر و بی اعتنایی واکنش نشان می داد و معتقد بود که با نسبت دادن اشتباهاتم به کس دیگر سعی می کنم از زیر بار آنها شانه خالی کنم. شاید آقای “ه” به شیوۀ خاص خودش روی من متمرکز شده بود تا با منحرف کردن جهت تفسیر از تندی و حرارت آن بکاهد. هنگامی که با فقدان فضای تحلیلی برای کار روی رابطه با بیمار مواجه شدم، وسوسه شدم تا با منحرف کردن خشم او به جای دیگر یک اتحاد درمانی ایجاد کنم. اگر موفق می شدم، می توانستم با نفرت او نسبت به شخصی دیگر همدلی کنم، و به این ترتیب تلاش می کردم اتحادی در رابطه با یک خشم مشترک نسبت به دشمن بیرونی شکل دهم. هنگامی که، من دیگر در جایگاه ابژۀ درونی مورد نفرت نبودم، ایده آل سازی می شدم. اما این تغییر به دلیل ظهور حسادتش، موجب نفرت بیشتر نسبت به من می شد. یک بار او گفت:
من کتاب هایت را در قفسه ها می بینم، و یک حس بیزاری نسبت به تو دارم. من هرگز نمی توانم این همه کتاب بخوانم. امیدی به داشتن این میزان از دانشی که تو داری، ندارم. دوست دارم تمام این کتاب ها را واژگون و آنها را پاره کنم.
همان طور که بیمار به من طعنه می زد با خونسردی به دیوار کنار کاناپه اش ضربه می زد. او روی ضرباتش کنترل داشت، طوری که زمان های کوتاهی ضربه زدنش را متوقف می کرد تا برای ساکنین دفتر کناری من مزاحمت ایجاد نکند. گرچه مطمئن نبودم که چه کار کنم و رفتارش مرا بر سر یک دوراهی قرار می داد که اگر در رابطه با رفتار او کاری انجام نمی دادم، به معنای تبانی با نمایش رفتاری او بود و آیا این اجازه به ایجاد مزاحمت برای همسایه نبود؟ از طرفی دیگر، اگر به او می گفتم که ضربه زدن را متوقف کند، به معنای این نبود که به خود اجازه می دادم او را در یک موقعیت غیرتحلیلی اداره کنم؟
او موقعیت هایی ایجاد می کرد که احساس سردرگمی کنم چه واقعا سردرگم شده بودم چه نشده بودم. در شروع جلسه ای از من خواست وقتی جلسه از نیمه گذشت، زمان را به او یادآوری کنم چون مجبور بود زودتر جلسه را ترک کند. وقتی به او اشاره کردم که ساعت به دست دارد و خودش می تواند مطلع شود، او به خاطر رد کردن درخواست کمکش به شدت از من عصبانی شد. بدتر از همه، او دائما سعی می کرد تا به عمد یا غیر عمد مرا در گوشه ای گیر اندازد که احساس کنم واقعا از او متنفرم.
همیشه زیر رگبار تحقیر او قرار می گرفتم، و همیشه به اندازه ی کافی توان تحمل محتوای برون فکنی هایش را نداشتم. گاهی نظرات من به صورت طعنه آمیز، تحقیر آمیز و ضد حمله در می آمد تا بتوانم کمینگاه امنی برای جان به در بردن از فضایی که او در درفترم ایجاد کرده بود، پیدا کنم. در روزی به خصوص او مرا متهم کرد که با نقطه نظرات او همدلی نمی کنم. من پاسخ دادم:
تو با من تحقیرآمیز رفتار می کنی و بعد انتظار داری که با تو همدلی کنم. اگر این بخشی از الگوی ارتباطی گسترده تر تو با دیگران باشد، برای من تعجب آور است که چطور از دیگران انتظار داری تو را دوست داشته باشند و از تو جانبداری کنند بدون اینکه ملاحظۀ آنها را کنی.
بیمار با شادی پاسخ داد:
پس تو از من متنفری. می دانستم که می توانم تو را تسلیم کنم.
در زمان دیگری چنین گفتگویی بین ما اتفاق افتاد:
_ بیمار: من نمی فهمم چرا تو به من اجازه نمی دهی تا بتوانم از تو متنفر باشم. آیا من نمی توانم دو امتیاز از ابراز خشمم به دست آورم؟
_ روانکاو: چه چیز مثبتی در این باره می بینی؟؟
_ بیمار: چون تمام عمر خشمم را سرکوب کردم. حال بالاخره دارم آن را از سینه بیرون می ریزم.
_روانکاو: تو دربارۀ وجهی از خودت حرف می زنی که من تا به حال ندیده ام. تمام آنچه که من دیده ام خصومتی رام نشدنی بود.
_ بیمار: بنابراین تو باید از من متنفر باشی! تو نمی توانی مرا اداره کنی! خیلی سرسخت و کله شق هستم! به شیوه ای که از من می خواهی تغییری اتفاق نخواهد افتاد، من به خاطر غلبه بر تو هیجان زده ام و تنها بیمار تو هستم که بهتر نخواهد شد.

البته آقای ” ه” نکات خوبی را بیان کرد. در آن لحظه احساس می کردم قادر به اداره کردن او نیستم و گاهی مطمئنا از او متنفر بودم. یکی از غم انگیزترین جنبه های تحلیل این بود که به نظر می رسید آقای “ه” هیچ علاقه ای به کمک گرفتن از من ندارد. هنگامی که به او نشان دادم که دائما هرگونه تلاش من برای کمک به او در راستای درک خودش را با شکست مواجه می کند، او صحت این برداشت مرا تایید کرد، در حالی که از شدت خشم در حال انفجار بود، پاسخ داد:
من کمک لعنتی تو را نمی خواهم! من تو را به عنوان هدفم می خواهم! من تلاشم می کنم تو را خشمگین کنم. یکی از فانتزی هایم این است که کف اتاقت استفراغ کنم یا روی کاناپه ات برینم! می خواهم خودم را از تمام اینها خلاص کنم. از این متنفرم که نمی توانم تو را تحریک کنم تا خشم مرا بگیری. پس مجبورم خودم عصبانی باشم. من نیاز به جایی دارم که خودم را خالی کنم. من از تو به عنوان یک توالتِ پولی استفاده می کنم [جایی که پول می دهم تا خودم را تخلیه کنم].
این طغیان به من کمک کرد تا بفهمم که چطور آقای “ه” فرآیند تحلیل را مفهوم سازی می کند. اینجا واقعا یک توالت بود، جایی که او می توانست جنبه های بد و آزاردهنده اش را تخلیه کند و از ابژه های درونی اش متنفر باشد. از دید او، بهترین کاری که می توانست با این محتواهای روانی بکند، فرافکنی آنها بود.
رفتار او در آن ساعت مرا مجاب به پذیرش نقش ابژۀ منفوری کرد که نفرت را به او برمی گرداند. من برای اجتناب از پذیرش این نقش به دفاع های زیادی متوسل شده بودم گاهی عقب نشینی می کردم تا بیشتر از او دور شوم، به این دلیل که بتوانم تاثیر حملات او را دفع کنم. در واقع، از آن پس تلاش کردم با نیاز او برای نفرت داشتن، به عنوان تنها راه بقاء هیجانی، همدلی کنم. در موارد دیگری، سعی می کردم از واکنش وارونه به مثابۀ یک دفاع حرفه ای برای عشقِ مراقبت گونه از فرد ضعیف، استفاده کنم. باید اذعان کنم وقتی شیوه ام را تغییر دادم، آقای “ه” کمتر من را در جایگاه فردی اصیل تجربه می کرد.
انتقال متقابل نفرت نسبت به آقای “ه” وقتی به اوج خود رسید که در زمان بندی هایم به مشکل برخوردم و از او خواستم تا زمانش را تغییر دهد و من را چهارشنبه ها ببیند. او پاسخ داد که حتی اگر هم بتواند زمانش را برای هماهنگ شدن با خواست من تغییر دهد، چنین کاری نخواهد کرد. به من گفت دفاع از حقوقش مهم تر است از اینکه به دیگران اجازه دهد از رویش رد شوند. در ادامه گفت فهمیدن این که می تواند مرا کنترل کند تا اینکه بالعکس من مسئول این کار باشم، برایش لذت بخش است. وقتی پیشنهاد مرا رد کرد رنجشی در من غلیان کرد. دیگر از اینکه او را ببینم ترس داشتم، و آرزو می کردم درمان را رها کند. حتی خیال پردازی های روزانه ام درباره ی این بود که چه چیز می تواند موجب شود تصمیم به ترک درمان بگیرد.
بخت با من یار بود و در آن نقطه از تحلیل به تعطیلاتی دو هفته ای برخوردم که بسیار به آن نیاز داشتم. هنگامی که تعطیلات رو به پایان بود، متوجه شدم برای بازگشت به کار ترس دارم، چون مجبور بودم با آن تجربۀ ناخوشایند پنجاه دقیقه ای با آقای “ه” روبه رو شوم. شب قبل از بازگشتم این رویا را دیدم:
من و آقای”ه” در جلسه ی تحلیل بودیم. من به شدت دلواپس بودم، آقای “ه” در حال مشت زدن به دیوار کنار کاناپه اش بود و همانطور با شدت بیشتری به کارش ادامه می داد. ناگهان به طور کاملا غیرمنتظره ای بلند شد و چرخی در اتاق زد و سپس جلوی کاناپه ایستاد و با پوزخند به من خیره شد. احساس کردم خشم تمام وجودم را گرفته است و در گلویم این فریاد بود که «روانکاوی برای کسانی است که بتوانند تکانه هایشان را کنترل کنند و آنها را به شکل کلمه دربیاورند. اگر تو نمی توانی آن را انجام دهی، و نمی توانی با آنچه که من تلاش می کنم انجام دهم همکاری کنی، نباید در تحلیل باشی.»
پایان رویا

در تداعی هایم از رویا به مواقعی در جلسه فکر می کردم که آقای “ه” به دیوار می کوبید، اغلب اوقات می خواستم همان حرف های در رویا را به او بگویم. رویا به من کمک کرد تا دلیل اینکه نتوانستم این کار را انجام دهم را بفهمم. دفاع کردن از چهارچوب های تحلیلی متداول برایم همراه خطری بود. همان طور که در رویا نشان داده شد، نگرانی ناخودآگاه من دربارۀ تنفر شدیدم از آقای “ه” و همچنین آرزوهای سادیستیک برای کنترل او بود، که مشخصا خود را از طریق تلاش هایم برای مشخص کردن ماهیت وظیفۀمان نشان می داد. متوجه شدم که احساس گناه در ارتباط با این حس ها مرا به روانکاوی بی قدرت تبدیل کرده است. در این بستر، ناگهان متوجه شدم که معنای پیشنهاد تغییر ساعت به چهارشنبه به عنوان یک انتخاب بوده، تا تصمیمی که انتظار پذیرش آن را داشته باشم. در سطح ناخودآگاه، قدرت و کنترل معمول در نقش روانکاو با کنترل همه توانانۀ برخاسته از یک پرخاشگری شدید، برابر شده بود. بنابراین پیشنهاد تغییر زمان به عنوان یک انتخاب، می توانست کنترل همه توانانه ای برخاسته از یک واکنش وارونه در مقابل آرزوهای قدرتمندانه ام فهمیده شود. بینش دیگری که از طریق رویا به دست آوردم این بود که بیمار به مثابۀ ظرفی در خدمت آن بخش از من بود که نومیدانه نیاز به کنترل او داشت. من بخشی از خودم را با این فکر که آقای “ه” کسی است که آرزوی کنترل دارد -نه من- انکار می کردم. کار خود تحلیلی ام با رویا، این واقعیت را برایم مشخص کرد که “کارکرد ایگو”ی تحلیلی من (فلمیینگ، 1961) به دلیل شدت فرافکنی های بیمار، در حال فرسایش است. به عنوان راه حلی، تمایل او به عمل کردن -نه فهمیدن- را با او به اشتراک گذاشتم.
هنگامی که بعد از آن وقفه، تحلیل را از سر گرفتیم تصور کردم که آن وقفه برای هر دوی ما خوب بوده است. بیمار جلسه را با این شروع کرد که از جلسۀ قبل تا کنون همواره نگران من بوده است:
می ترسیدم که تو را به سمت یک فروپاشی سوق داده باشم و این باعث شود همه چیز را خراب کرده و به من حمله کنی. من سعی می کنم تو را تحریک کنم که ویژگی های مرا بگیری. متنفرم از اینکه ساکت هستی _بنابراین مجبورم آن را به خودم برگردانم_ احساسی شبیه منفجر شدن در من ایجاد می شود. من می خواهم دفتر کارت را بترکانم. اگر نتوانم بهترین بیمار تو باشم، شاید بتوانم بدترین آن ها باشم. اما می ترسم تو را به جنون بکشانم.
گهگاه نگاهی اجمالی به فرایند گذارِ او در فضای تحلیلی می انداختم، جایی که ظرفیتی برای خود مشاهده گری وجود داشت، اما این کار همیشه در بستری از روابط فوق انتقالی بود، جایی این اتفاق می افتاد که می ترسید به کسی که به او وابسته است صدمه زند. من از این گشودگی در فضای تحلیل استفاده کردم و تفسیری ارائه دادم:
تو درونت احساسات غیرقابل تحملی داری، اما می ترسی آن ها را در من بریزی، انگار در ازای بهتر شدن خودت مرا به جنون می کشی. این تو را نگران می کند چون جدا از همۀ اینها، احساساتی غیر از نفرت هم نسبت به من داری، و نفرت تنها چیزی نیست که نسبت به من تجربه می کنی.
بیمار به تفسیرم این گونه پاسخ داد:
اگر از تو متنفر نباشم بی هویت می شوم. درست مانند ذرات ازلی که در انتظار بیرون جهیدن اند. از تو می خواهم که از من مراقبت کنی، وانمود می کنم که مستقلم و نیازی ندارم اما در زیر آن به طور باور نکردنی نیازمند هستم. از این که کسی بخواهد از من مراقبت کند احساس خوبی ندارم. حس می کنم مانند یک آمیب بی شکل و نامنسجم می شوم. زمانی که احساس ناخوشایندی پیدا می کنم، دلم می خواهد با دیگران نیش دار و طعنه آمیز رفتار کنم.
تغییرات در هر دو طرف روانکاو-بیمار اتفاق افتاده بود. من در انتقال متقابل، نیازم را برای کنترل موقعیت تحلیلی در حال کمرنگ شدن می دیدم. تا حدودی، نسبت به همانندسازی فرافکنانۀ بیمار پاسخگو بودم اما به گونه ای به اضطراب خودم هم واکنش نشان می دادم، که در حقیقت ناشی از موقعیتی بود که بر آن کنترل کمی داشتم. به دلیل احساس گناه مرتبط با تنفر بیمار، در جایگاه روانکاو احساس بی مهارتی می کردم. از طرف بیمار رابطۀ موضوعی جدا شده شامل نگرانی برای بازنمایی “خود” (با ظرفیت عشق) و بازنمایی “ابژۀ مورد عشق” ( با ظرفیت آسیب دیدن)، می شد. این امکان وجود دارد که بیمار عصبانیت و نفرت من در امتناعش برای تغییر زمان جلسه را درک کرده باشد، و این منجر به ظهور جنبۀ دیگری در او شده که با اضطراب افسرده وار توأم بود. این موضوع نشان دهندۀ این بود که عشق و نفرت همزمان در او حضور داشت.
او توانست تاثیر سازمان یافته ی نفرت را که در غیاب آن احساس بی شکلی و بی هویتی می کرد، در هویت خود شناسایی کند.
تلاش من برای تفسیر این جنبه های جدا شدۀ او، موجب رشد ظرفیتی شد تا بتواند آنچه زیر نفرتش قرار دارد را ببیند.
همچنان که تحلیل پیش می رفت بیمار به شکل بارزی به شیوۀ پارانوئید-اسکیزوئید عمل می کرد. هرچند با هر بار فرو رفتن در نگرانی های افسرده وار راهی برای فضای تحلیلی گشوده می شد. در این موقعیت ها پیوندهایی تفسیری را برای بیمار شکل می دادم تا بتواند در جهت رشد فکری از آن ها استفاده کند. برای مثال، در یک زمان مناسب توانستم این تفسیر را به او بدهم که بی میلی او برای تغییر زمان جلسه بخاطر ترسش از جایگزین کردن فرد دیگری به جای او بوده است. به او گفتم، که به این دلیل تو از پیشنهاد من برای تغییر برنامه زمانی آزرده شدی. او با گریه پاسخ داد که هیچ وقت از من این را نشنیده بود که رنجش او را تأیید کرده باشم. در ادامه گفت که هیچکس در گذشته دردش را نفهمیده بود. برای من مشخص شد که از جابجایی وقتش ترسیده بود، به من گفت که بدترین ترسش بعد از خاتمۀ درمان این است که او را به یاد نیاورم. تصور می کرد بعد از تحلیل با من تماس می گیرد و من او را نمی شناسم. این اعتراف راهی برای من گشود تا جایگاه نفرت برای متصل بودن و اجتناب از رها شدگی را تفسیر کنم. او همچنان احساس تنفر نسبت به من را تجربه می کرد اما در عین حال می دانست که او را آمادۀ خاتمۀ درمان نمی بینم.
گشایش فضای تحلیلی در فرآیند درمان به بیمار اجازه داد تا مسایل گذشته و تاریخچه ژنتیکی اش را که در طول تحلیل به طور وسواس گونه ای از آنها اجتناب کرده بود به فضای تحلیل بیاورد. او از خشمش نسبت به پدرش برای ترک او و همینطور نسبت به مادرش وقتی فقط دو سال داشت صحبت کرد. از میل به انتقام از پدرش و در عین حال ترس از این که با نفرتش او را از خود دور کند، حرف زد. به زودی توانست بین تلاش هایش در وادار کردن من به کنترل او با یک آرزوی اولیه در رابطه با پدری که همواره تمایلات ادیپال شدید او را نسبت به مادرش کنترل می کرد، ارتباط برقرار کند. همچنین معتقد بود که مادرش به او بی تفاوت بوده است. موارد بسیاری را بخاطر آورد که چگونه با خودسری هایش در خانه سعی در برانگیختن واکنشی در مادر داشته است.
او به یاد آورد که در نوجوانی شب ها مست به خانه برمی گشته و مادرش را بیدار می کرده تا مطمئن شود که مادر از مستی او خبر دارد. او احساس می کرد حتی چنین تلاش های جدی ای نیز اغلب ناموفق بود. تمام زندگی اش این گونه سپری شد تا از طریق این رفتارها دیگران را تحت تاثیر عواطفش قرار دهد.
در پایان درمان موفقیت آمیزش، یک بارِ دیگر بیمار نفرت شدیدی نسبت به من تجربه کرد به خاطر این که برای پایان دادن به درمان مانعش نشدم.
او متوجه شد که تنها راه برای تجربۀ مراقبت دیگران را تلاش آنها برای کنترل او می داند.
اگر من او را از پایان دادن به درمانش منع نمی کردم، به این معنا بود که به طور مشخص از او مراقبت نکرده بودم.
برای او مشخص شد که احساس تنفرش به خاطر پنهان کردن احساس غمش برای از دست دادن من بود طی آخرین ماه های تحلیل او تلاش های جبرانی بسیاری می کرد تا مرا متوجه این موضوع کند که به خاطر چیزهایی که به من گفته و رفتارهایی که با من داشته شرمسار است. او همچنین این فرصت را به من داد تا بفهمم که روانکاوی نه تنها به او امکان داد تا رشد کند، بلکه علاوه بر تنفر توانست قدردانی را نیز تجربه کند.
در کارم با آقای “ه” اغلب به پندی فکر می کردم که زمانی شنیده بودم مبنی بر اینکه؛ هنگامی که فردی با یک خرس خاکستری عصبانی در جنگل روبه رو می شود چه کار می کند؟ بر اساس افسانۀ جنگل فرد نباید با هدف ایجاد یک فرصت فرار، خرس را به قرار گرفتن در یک وضعیت ضد حمله تحریک کند، و نه این که به خاطر ترس از او درصدد فرار باشد. اگر فرد به طور طبیعی در جای خود بماند، خرس معمولا تهدید به حمله را رها می کند و به جای دیگری می رود. در حالی که من این شانس را داشتم که از هر موقعیتی که مجبور به آزمودن درستی آن باشم، اجتناب کنم. به نظر می رسد که دربارۀ مشکلات تکنیکی مدیریت انتقال نفرت نیز به طور مشابهی می توان این گونه فکر کرد. بنابراین، شخص بایستی به شیوه ای عمل کند که نه دچار وسوسۀ ضد حمله شود و نه اصرار به یک عقب نشینی و ایجاد فاصله، بدون درگیری داشته باشد. بلکه، بایستی یک ابژۀ پایداری باشد که در عین حفظ موضع خودش تلاش کند آنچه را که به او فرافکنی می شود را درک کند و در خود نگه دارد.
تحمل این استراتژی به دلیل این که این احساسات به طور طبیعی قدرتمندند و فرد را به جای تأمل مجبور به عمل می کنند، مشکل است (هایمن، 1950). این عمل می تواند از تفسیر به عنوان سلاحی برای ضد حمله- تلاشی جهت اینکه بیمار را سر جای خود بنشاند یا دشمنی او را سرکوب کند- استفاده کند.
این تفسیرها بسیاری از اوقات تلاشی برای تخلیۀ بازنمایی های “خود” و ابژۀ منفوری است که به روانکاو فرافکنی شده. گرچه برگرداندن بخش های فرافکنی شدۀ بیمار از طریق تفسیر زودرس، معمولا یک خطای تکنیکی محسوب می شود ( کارپی، 1989)؛ ( اپشتاین، 1977)، (1979)؛ ( گروتشتاین، 1982)؛ (آگدن، 1982)، (1986)؛ (روزنفلد، 1987)؛ ( سیرلز، 1986)؛ ( شربی، 1989). همانند مورد آقای “ه”، بیمار به دلیل این که قادر نیست بازنمایی های “خود” و ابژۀ منفور را درون خود یکپارچه کند، نیاز به نگه داشتن آنها در روانکاو دارد. علاوه بر این، اگر روانکاو نتواند نقش انتقالی ای که به او نسبت داده شده را به خاطر ماهیت ناخوشایندش تحمل کند، چطور می تواند انتظار داشته باشد که بیمار آن را تحمل کند؟ سیرلز (1986) در این مورد که روانکاو بخواهد محتویات درون فکنی شده را از طریق تفسیر زودرس و بی موقع به بیمار برگرداند، هشدار می دهد. در واقع این انکار ضمنی هر گونه ادراک انتقالی بیمار از روانکاو است این موضوع مانند این است که روانکاو به بیمار بگوید« نفرتت را در خود نگه دار، نه در من».
دلایل مهم دیگری نیز وجود دارد که بر اجتناب از تفسیر زودرس در رابطه با جنبه های فرافکنی شدۀ بیمار تأکید می کند. در صورتی که روانکاو نتواند با محتوای فرافکنی شدۀ بیمار بنشیند و آن را متابولیزه کند، به طوری که در فرآیند نگه داری در درون خود زهر آن را بگیرد ( بیون،1962)، قاعدتا آن را به همان شکل به بیمار بر می گرداند. در رابطه با کار کردن روی انتقال متقابل، شدیدترین شکل آن در مورد یک درمانگر جوانی است که آلتچول (1979) آنرا این گونه توصیف کرد: خشم او نسبت به بیمار مرزی آنقدر شدید بود که حین مکالمه تلفنی فریاد زد «از تو متنفرم». در حالی که چنین انفجار «سایکوزِ انتقال متقابل»ی از طرف درمانگر غیر عادی به نظر می رسد، اما اغلب شاهد چنین مواردی میان کارکنان بیمارستانی، که درگیر درمان بیماران مرزی هستند، بوده ام. در این موارد، درمانگر مغلوب فرافکنی های بیمار می شود، بدین معنا که عناصر خوب و بد “خود” و “ابژۀ” بیمار، به دلیل ناتوانی در یکپارچه کردن آن ها در متخصص بالینی بازتولید می شود (آلتچول، 1979). در لحظه ای که روانکاو روی انتقال متقابل اقدام به عمل می کند او نیز همانند بیمار عمل کردن -بیرون انداختن و تخریب ابژۀ بد- را تنها راه حل برای رهایی از احساسات غیرقابل تحمل تنفر می بیند.
تنفر من از آقای “ه” و این آرزو که درمانش را پیش از تعطیلات دو هفته ای قطع کند، نوعی بازآفرینی دنیای پارت ابژه ای بیمار در ذهن من بود. به نظر می رسید تنها راه برای رهایی از این حالت عذاب آور درونی، خلاص شدن از دست بیمار بود. مداخلات من در آن نقطه از تحلیل خیلی اثربخش نبود، و هسته ای از واقعیت در ادراک بیمار مبنی بر اینکه از او متنفرم و در اداره کردنش مشکل دارم، وجود داشت. همان طور که گورنی (1979) اشاره می کند، هنگامی که تمام تلاش بیمار در این جهت باشد که روانکاو را به یک ابژۀ بد تبدیل کند، می تواند به فرسودگی جدی در شایستگی تکنیکی روانکاو منجر شود، به این طریق که با بد شدن در انتخاب مداخلاتش و زمان ارائۀ آنها، در نقش پاسخگو عمل می کند. هم کار تحلیلی ایگو (فلمینگ،1961) و هم جدا سازی ضروری جنبه های مشاهده گر و تجربه گر ایگوی روانکاو (کریس،1956) از طریق فرآیند قدرتمند همانند سازی فرافکنانه که با شکل بدخیمی از انتقال نفرت توأم است، به یک سازشی دست می یابد. خوشبختانه کار خود تحلیلی ام و وقفه در تحلیل فاصلۀ لازم را برای بازگشت به روند کار با آقای “ه” ایجاد کرد.
این ملاحظات ما را متوجه دو نکتۀ مهم در این بحث می کند. اول اینکه فقط بیمار نیست که بین وضعیت پارانوئید-اسکیزوئید و افسرده وار در نوسان است. در گیر و دار فرآیند همانند سازی فرافکنانه، خود روانکاو هم در معرض از دست دادنِ حس خود نسبت به فضای تحلیلی قرار دارد، به طوری که خودش را در حال فروپاشی در وضعیتی از تجربۀ پارانوئید-اسکیزوئید می بیند، تجربه ای که به نظر می رسد تنها راه نجات از آن کنش غیر عقلانی است. نکتۀ دوم اینکه کار تفسیر فقط هنگامی اثربخش خواهد بود که روانکاو و بیمار هر دو در یک وضعیت همزیستانه در فضای تحلیلی باشند، بدین معنا که هر دو در حالتی باشند که در آن فاصلۀ فکری، اتحاد درمانی، و خلق واقعیت روانی جدا از ادراک حوادث واقعی امکان پذیر باشد. از این دو نکتۀ مهم این نتیجه بدست می آید که تحلیل انتقال بدخیم نفرت در بیماران مرزی یک دوره طولانی مدت نگه داشتن (تحمل کردن) را می طلبد که به تدریج از طریق همگرایی فضای تحلیلی در بیمار و روانکاو جا برای تفسیر باز شود. مورد آقای”ه” نشان می دهد که نقش روانکاو می تواند بر اساس این که فعالیت هایش اصولا تفسیری هستند یا نگه دارنده، تغییر کند.

نگه داشتن (Containment)

نویسندگان زیادی (بویر،1986)، (1989)؛ (بوئی و آدلر،1982)؛ (کارپی،1989)؛ (چسیک،1977)؛ (اپشتاین،1979)؛ (گابارد،1989)؛ (گیوواچینی،1975)؛ (گروتشتاین،1982)؛ (لیتل،1966)؛ (سیرلز،1986)؛ (شربی،1989)؛ روی محوریت نگه داشتن در درمان بیماران مرزی متمرکز بوده اند. توافق زیادی بین این نویسندگان در این موارد وجود دارد که 1. وقتی بیمار مرزی احساسات منفی شدیدی نسبت به روانکاو دارد تفسیرهای کلامی به گوش او نمی رسند، 2. قبل از اینکه بیمار بتواند مداخلات تفسیری را بپذیرد یک تجربه جدید با یک ابژۀ جدید ضروری است، 3. نقش سنتی روانکاو در مقام یک مشاهده گر خنثی که گاه بر اساس توجه بی طرفانۀ معلق تفسیرهایی می دهد، از ویژگی هایی نیست که برای درمان تحلیلی بیماران مرزی الزامی باشد. این اشتباه است که نگه داشتن را از لحاظ پتانسیل تحلیلی نسبت به تفسیر در درجۀ دوم اهمیت قرار دهیم. این موضوع، عنصر بسیار سازنده ای در همانندسازی فرافکنانه محسوب می شود، چون شیوۀ اصلی ارتباط برقرار کردن در وضعیت پارانوئید-اسکیزویید است، و روش مهمی است که از طریق بازنمایی های “خود” و “ابژه” اصلاح می شوند.( گابارد،1989)؛ (گروتشتاین،1981)؛ (آگدن،1986). از طریق فرآیندهای متابولیزه کردن و زهرزدایی -detoxifying- (بیون،1962)؛ (بویر،1986) فرافکنی های بیمار تعدیل می شود و درنتیجه بیمار راحت تر می تواند آنها را مجددا به درون ببرد. متناظر با تغییر در ابژۀ درونی، بازنمایی”خود” نیز تعدیل می شود. نگه داشتن نباید با انفعال یکی دانسته شود (روزنفلد، 1987). و نباید به مثابۀ تحمل مازوخیستیک حملات تحقیرآمیز بیمار درک شود (آگدن، 1982). این شامل پردازشی خاموش است، که در عین حال مستلزم روشن سازی کلامی دربارۀ آنچه درون بیمار در جریان است و آنچه در رابطۀ بیمار-روانکاو رخ می دهد نیز می باشد، به علاوه نگه داشتن به فرآیندهای دیگری هم اشاره دارد (گابارد، 1989)، که شامل شناسایی حالت های احساسی درون روانکاو، تشخیص روابط ابژۀ درونی بیمار بر اساس این که چگونه در جفت تحلیلی از طریق همانندسازی فرافکنانه ایفای نقش می کنند، یک فرآیند خود تحلیلی مداوم تا سهم روانکاو را در کشمکش با بیمار مشخص کند، جستجوی ارتباط بین جنبه های ناهمخوان فرافکنی شدۀ بیمار، تفسیرهای خاموش در ارتباط با آنچه که درون بیمار می گذرد جهت آماده سازی تفسیر کلامی بعدی. همان گونه که در درمان آقای “ه” توصیف شد بخشی از وظیفۀ روانکاو این است که برای اجتناب از نفرت نسبت به بیمار، عملکرد دفاعی خود را ردیابی کند. نفرت در بیمار موجب نفرت در روانکاو می شود (اپشتاین،1977)، اما همچنین موجب انکار آن نیز می شود. همانطور که وینیکات تأکید داشت (1949) روانکاو نباید واقعیت نفرت درون خود و نفرتی که نسبت به بیمار دارد را انکار کند. بیمار وقتی قادر به تحمل نفرتش خواهد بود که روانکاو بتواند نسبت به او تنفر داشته باشد. با توجه به این موضوع، مواجه سازی طعنه آمیز من با آقای”ه”، که آن را جزو اشتباهات مرتبط با انتقال متقابل در نظر می گیرم، به نوعی برای بیمار مفید بوده است. در مباحث بالینی، اغلب سوال می شود که آیا روانکاو می تواند با بیمار رفتاری که او دوست ندارد داشته باشد. یک سوال مرتبط تر دربارۀ بیماران مرزی این است که آیا روانکاو می تواند با بیمار رفتاری داشته باشد که گویی نفرتی ندارد. اپشتاین (1977) ذکر می کند که بیشترین خطر برای روانکاو این است که واکنش او نسبت به فرافکنی های تنفر به شکل تلاشی برای تماما خوب بودن باشد. این موضوع بیمار را از دفاع اولیه اش، یعنی انکار تنفرش و دیدن آن در روانکاو به جای خودش محروم می کند.
تمایل دفاعی دیگری که بایستی حین فرآیند نگه داشتن بررسی شود، وسوسۀ تبانی با دو نیم سازی بیمار است، که از طریق تمرکز صِرف روی جنبه های خوب و دوست داشتنی بیمار صورت می گیرد (کرنبرگ،1984). همانطور که در درمان آقای”ه” شرح داده شد در این حالتِ دفاعی، یک گزینه، تشویق به جابجایی نفرت با یک فیگور فوق انتقالی است، بنابراین روانکاو اتحاد درمانی را بر اساس بیرون اندازی نفرت و بدی از رابطۀ بیمار-روانکاو، رشد می دهد.
نقطۀ عطف تحلیل آقای”ه” این بود که کشف کردم، ادراکش از من به خاطرِ داشتن کنترل مطلق در جایگاه یک فیگور تنبیه گر کاملا تحریف نبوده و برعکس، آرزوهای واقعی پنهان من هم برای کنترل او با این تحریف هم نوا بوده است. یک عملکرد دفاعی دیگر که در فرآیند نگه داشتن نیاز به بازبینی دارد، تمایل روانکاو به عمل است، به این معنا که گویی ادراک بیمار کاملا یک تحریف است، این منجر به انکار تمامی مسئولیت های روانکاو و نیز فرافکنی کیفیاتی به بیمار می شود که در واقع از آنِ روانکاو است. در این بستر، سیرلز (1986) مشاهداتش را چنین بیان می کند:
لازم است که روانکاو سهم خودش را در تجاربی که بیمار با او دارد قبول کند و بپذیرد که در سطحی هرچند اندک در آن نقش دارد، که این نقش شاید در مقایسه با سایر چیزها نسبتا کم باشد اما به هیچ عنوان صفر نیست. اگر ما سهوا از بیماران مرزی به مثابۀ ظرفی برای اجزاء نخواستنیِ شخصیتی خود استفاده کنیم و در اصل آنها را مجبور کنیم تا تمام آسیب روانی شدید خود را در رابطه بر عهده گیرند، نمی توانیم به آنها کمک کنیم که خوب شوند (ص. 22).
روانکاو باید مابین انفجار بیمار از تنفر خودش و انکار وجود آن تنفر حرکت کند بعد از این که نفرت و خشم از طریق فرآیند نگه داشتن، پردازش و متابولیزه شد، می تواند به شکل سازنده تری که برای بیمار مفید است ابراز شود. (اپشتاین،1977)؛ ( سیرلز،1986)؛ ( شربی،1989). به علاوه تحمل احساسات شدید فی النفسه می تواند موجب تغییر در بیمار شود (کارپی،1989).
طی ماه های قبل از وقفۀ دو هفته ای در تحلیل آقای”ه”، بیمار با این که شاهد تلاش های من برای حفظ بستر تحلیلی بود، می خواست از من به عنوان توالت برای بخش های غیرقابل قبولش استفاده کند. درگیری های من با برون ریزی رفتارهایم به شکل اظهار نظرهای مغرضانه خود را نشان می داد: به شکل نظرات طعنه آمیز، سکوت خاموش در انزوا، بی میلی انباشته از احساس گناه جهت مجبور کردن او به تغییر برنامۀ زمانی، ترسم از فاش شدن احساسات پرخاشگرانه ام، و تلاش برای غلبه بر احساس تنفرم، تلاش برای فرا رفتن از نفرت با فرض یک وضعیت قدیس مآبانه در برابر بیمار بود. همانطور که کارپی (1989) ذکر می کند، دیدن تلاش روانکاو برای کنار آمدن با احساساتش به گونه ای این احساسات را برای بیمار قابل تحمل تر و قابل دسترس تر می کند تا بتواند آنها را مجددا درونی کند. همانند سازی فرافکنانه تلاشی است برای از بین بردن ارتباط بیمار و احساساتی که برای او غیر قابل تحمل اند. مشاهدۀ ظرفیت درمانگر در تحمل همان احساسات، موجب ترمیم مجدد آن پیوندها می شود. برای مثال آقای”ه” بعضی از احساساتی را که در من می دید دوباره به خود بر می گرداند، و نظرش را این گونه بیان می کرد «سعی می کنم تو را وسوسه کنم تا ویژگی های مرا بگیری. من متنفرم از اینکه تو ساکت هستی—پس من مجبورم آن را به خود برگردانم.»
جنبۀ دیکر نگه داشتن، پیامی است که به بیمار منتقل می شود، مبنی بر این که روانکاو ابژه ای تحمل کننده و ماندگار است و با حملات بیمار نابود نمی شود. وینیکات (1968) بر این باور بود که بقای روانکاو در برابر حملات مخرب بیمار مرزی، عنصر مهمی در کمک به اوست، تا بتواند از روانکاو در جایگاه فردی بیرونی و خارج از کنترل همه توانی اش، استفاده کند. او با ترسیم یک مقایسه ی رشدی در این رابطه، به این موضوع اشاره می کند که مادر باید در مقابل حملات ابتدایی نوزاد، بقا یابد و آنها را تحمل کند تا کودک بتواند در جهت رشد و بلوغ حرکت کند. وینیکات تاکید داشت که بقا یافتن، به معنای اجتناب از انتقام یا تلافی کردن است. او به ویژه در مورد استفاده از تفسیر میان حملات بیمار هشدار می داد. از نظر او مداخلات تفسیری در چنین شرایطی خطرناک است و پیشنهاد می کرد که روانکاو بهتر است منتظر بماند تا این مرحلۀ مخرب طی شود، بعد از آن است که روانکاو می تواند با بیمار دربارۀ این بحث کند که در حین حملات چه رخ داده است.
برای رسیدن به موضوع انتقال اولیه، روانکاو باید تا مرز ناامیدی با بیمار پیش رود، جایی که بیمار از خود می پرسد آیا می توانم ادامه دهم یا نه و آیا او در جایگاه روانکاو می تواند موثر باشد یا نه؟
همان طور که مورد آقای “ه” نشان می دهد، شکاف اصلی بعد از این اتفاق افتاد که من آرزو داشتم بیمار درمان را رها کند. برد (1972) اشاره می کند:
فرض من این است، در آن زمان شوم و تاریکی که بیمار و روانکاو هر دو آمادۀ رها کردن درمان اند، تنها نوعی از انتقال که میتواند قابل تحلیل باشد، انتقالی است که در آن تکانه های عمیق مخرب بیمار وجود دارند. (ص. 296)
به تدریج روانکاو می تواند در مقام نگه دارندۀ بسیاری از احساسات برخاسته از درون خود و بیمار، از کارکردهای چندگانۀ نفرت در انتقال آگاه شود. درست همان طور که انتقال شهوانی شده، پرخاشگری زیاد را نسبت به روانکاو پنهان می کند، انتقال نفرت هم می تواند اشتیاق بیمار برای دریافت عشق و پذیرش را پنهان کند. سرانجام آقای “ه” توانست وابستگی شدیدی که نسبت به من ایجاد شده بود را، فاش کند و این که آرزو داشته از طریق تنفرش شکلی از ارتباط با من را حفظ کند.
بالاس (1987) اصطلاح نفرت عاشقانه (loving hate) را برای توصیف موقعیتی به کار برد که فرد یک رابطه را از طریق سرمایه گذاری احساسی منفی حفظ می کند (ص. 118). در بیمارانی که این شکل از نفرت در آنها وجود دارد، نفرت متضاد عشق نیست بلکه جانشینی برای آن است. برای مثال، آقای “ه” با وحشت از بی تفاوتی زندگی می کرد؛ نوعی از عدم پاسخگویی که با مادرش تجربه کرده بود. او فقط از طریق نفرت می توانست ابژه های محیطش را به درگیری احساسی با خود وادار کند. تنها با این روش احساس زنده بودن و تداوم داشتن می کرد. کارکردهای دیگری از نفرت هم در تحلیل آقای”ه” ظاهر شد، که شامل تاثیر روی حس بی شکلی هویت، نقش آن در دفاع مقابل سوگ و کارکردهای دفاعی اش در خدمت کنار آمدن با حسادت می شد. بسیاری از این کارکردها که گفته شد در اثر نگه داشته شدن، و در مرحله بعدی، تفسیر در زمان مناسب، ممکن است ایجاد شوند.

تفسیر

به تاخیر انداختن تفسیر در تحلیل بیماران مرزیِ پر از نفرت به چندین دلیل ضروری است. اول و در درجۀ نخست، این که بعید است بیمار بتواند در اوایل تحلیل از تفسیر استفاده کند.

در این بحث، زیرمجموعه ای از بیماران مرزی  بررسی شدند که شامل کسانی می شود که مشکلات را بیرونی سازی می کنند، علت مشکلات شان را ناشی از بداقبالی های محیط بیرون می بینند، و درنتیجه، تفسیر تاییدیه ای است مبنی بر این که روانکاو هم شخص دیگری است -یک فرد تنبیه گر- که در پی حمله یا قربانی کردن بیمار است.
قبل از این که روانکاو بخواهد بر اساس دلیل و منطق خود تفسیری دهد، نیاز دارد مدتی منتظر بماند. لازم است که روانکاو به اندازۀ کافی درک اولیه ای از انتقال متقابل خود و فرافکنی های پردازش شدۀ بیمار داشته باشد، به طوری که فضای تحلیلی مناسب را بازسازی کرده باشد. فقط در این صورت مداخلاتش می تواند خاصیت درمانی داشته باشد. بالاس(1990) اشاره می کند:
همان طور که بعضی از بیماران سایکوتیک مسئولیت واپس روی را به جای تقبل آن، روی روانکاو می اندازند، روانکاوان هم دوره های واپس روی را تحمل می کنند تا این که در طی زمان بهبود بیمار، بتوانند آن را به او انعکاس دهند. در چنین شرایطی بینش تحلیلی و تفسیر جایگاه اول درمانی را برای روانکاو دارد، کسی که قرار است اول بهتر شود. (ص. 352)
زمانی که روانکاو وظیفۀ خود درمانی را انجام داد، نیاز دارد صبورانه منتظر بماند تا نشانه ای از سمت بیمار دریافت کند، به این معنا که پذیرای تفسیر است. آماده بودن به واسطۀ رشد حسیِ غیر-من نمایان می شود، جایی که سوژۀ میانجی حاضر است، مشاهده گری که احساسات و افکار را به جای ادراکات واقعی مسلم، به مثابۀ یک خَلق درونی می داند (آگدن، 1986).
زمانی که آقای “ه” چنین گفت که«من از این که نمی توانم تو را در گرفتن خشمم برانگیزانم متنفرم.» یا «من سعی می کنم تو را طعمه ای قرار دهم تا خصوصیات مرا بگیری.»، او داشت گشایش هایی در فضای تحلیلی نشان می داد. به طور نمادین داشت دربارۀ اتفاقات رابطۀ روانکاو-بیمار فکر می کرد، یعنی بین نماد و چیزی که نمادسازی شده، تفاوت قائل می شد. وقتی نگرانی آشکارش دربارۀ این که مرا به جنون کشانده را ابراز کرد، به طور واضحی وارد وضعیت افسرده وار شده بود. همچنین اضطراب مرتبط با این که ممکن است به کسی صدمه زند، نشان دهندۀ این بود که برای مراقبت کردن از دیگری رشد کرده است. او شروع کرد به فکر کردن دربارۀ آنچه با من انجام می داد و آن را با صحنه ای از فیلم ترسناک جن گیر مقایسه کرد – ویلیام فریدکین،1974-، جایی که جن دختر کوچکی را که تصاحب کرده بود رها می کند و در کشیش فرو می رود تا او را به سوی مرگ کشاند.
آقای “ه” احساس می کرد بهای غلبه بر جنونش، به جنون کشاندن من است. کارپی (1989)، کسی که از به تعویق انداختن تفسیر دفاع می کرد، اشاره می کند که بیمار فقط وقتی می تواند از تفسیر استفاده کند که توانایی شناخت جنبه هایی از خود را در روانکاو را داشته باشد.
سرانجام زمانی که جنبه های جدا شدۀ بیمار به شکل احساسات عشق و نگرانی ظاهر شود، وظیفۀ روانکاو مرتبط کردن جنبه های جدا شده از طریق تفسیر است (گابارد، 1989)؛ (کرنبرگ، 1984). برای مثال، من به آقای “ه” نشان دادم که نفرتش از من همراه با احساس نگرانی برای من است. در ابتدا، یکپارچگی جنبه های مطلوب و منفور “خود” تهدیدآمیز خواهد بود و بیمار همچنان سعی می کند تا آنها را به نفرت برگرداند. مقاومت برای یکپارچه کردن و تغییر از هر نوعی می تواند به دسته ای از عوامل زیر مرتبط باشد (گابارد، 1989):
1. بدنام کردن دیگران مانع از این می شود که بیمار از احساسات دردناک حسادتش آگاه شود.
2. امتناع از ایجاد پیوند بین بازنمایی های مثبت و بازنمایی های منفی و مورد تنفر، که از نگه داشتنِ جنبه های مطلوبِ “خود” و “ابژه” که ممکن است با تاثیرات نفرت نابود شود، جلوگیری می کند. یک حملۀ گسترده به پیوند با ابژه های خوب در محیط، وجود دارد. (بیون، 1959)؛ ( کرنبرگ، 1977)؛ (گروتشتاین، 1981)
3. فانتزی های انتقام می تواند بیش از هر چیز دیگری، بزرگ ترین لذت را برای بیمار داشته باشد و رها کردن نفرت می تواند فقدان فانتزی انتقام را همراه داشته باشد.
4. همان طور که در بالا اشاره شد، هویت بیمار می تواند حول و حوش نفرت سازماندهی شده باشد، و تعدیل نفرت در بازنمایی های”خود” یا بازنمایی های “ابژه”، اغلب به مثابۀ شکلی از نابودی تجربه می شود.
5. ممکن است بیمار از طریق نفرت، حسی از معنا را برای خود ایجاد کرده باشد، و تغییر آن می تواند باعث شود تا بیمار با حسی از زندگی مواجه شود و این حالتی از بی معنایی تجربه می شود.

برخی یا تمام این عواملِ مقاومت می توانند در طی دورۀ نگه داشتن مورد توجه قرار گیرند. اما این مشاهدات زمانی اتفاق می افتد که نفرت بتواند نگه داشته شود و سپس موجب تفسیر شود، در چنین شرایطی بیمار می تواند وجود عوامل تعیین کنندۀ ناخودآگاه را تصدیق کند؛ در مورد آقای “ه” توانستم به او کمک کنم تا نقش نفرت را در اجتناب از احساس رها شدگی و فقدان ببیند. کارکرد نفرت در کاهش حسادت (envy) نیز می تواند تفسیر شود، اما فقط با احتیاط. به علاوه، اغلب چنین تفسیرهایی به عنوان یک فرونشانی تجربه می شوند. روانکاو احتمالا باید بیشتر روی این تمرکز کند که چطور شرم و درد به خاطر حسادت، بیمار را از ابراز ظرفیت کاملش برای عشق باز می دارد (روزنفلد، 1987). احساس پذیرفته شدن از طرف روانکاو فی النفسه می تواند به کاهش حسادت بیشتر کمک کند تا یک فعالیت تفسیری بیش از اندازه.
با هر تفسیری که بین جزایر عشق با هستۀ منفور در بیمار ارتباط برقرار کند، بیمار حس بیشتری از عاملیت ذهنی به دست می آورد. درنتیجه، یک وجه متفاوت از کار تحلیلی به عنوان نتیجۀ ورود به فضای تحلیلی و تحمل فضای آن، در بیمار شکل می گیرد. همان طور که آگدن (1989) مشاهده کرد، یکی از نتایج روانکاوی این است که بیمار محتوای ذهنی ناخودآگاه را به شکل متفاوتی تجربه کند. با ادامۀ تلاش های تفسیری حین زمان های پذیرش بیمار، او می تواند به تدریج احساس درک شدن پیدا کند و روانکاو را به عنوان شخصی ببیند که در عین نفرت داشتن، توانایی نگران شدن هم دارد. شواهدی وجود دارد مبنی بر این که تفسیرهای انتقالی به موقع می تواند اتحاد درمانی را در بیماران مرزی تقویت کند (گابارد و همکاران، 1988). هر مداخله راهی را برای آینده هموار می کند، طوری که اتحاد درمانی از این طریق می تواند افزایش یابد و بیمار متوجه شود که روانکاو همراه معتمدی است که اهداف مشترکی با بیمار دنبال می کند.
هدف از خاتمۀ درمان با بیمارانی که زیرمجموعۀ بیماران مرزی هستند به معنای از بین بردن تنفر نیست، بلکه تعدیل نفرت با عشق است. در پایان تحلیل آقای “ه”، او هنوز از من متنفر بود و این را هم به من می گفت. چراکه به او اجازه داده بودم رشد کند و بتواند برود. او همچنین به من گفت که اولین شخصی بودم که تا به حال واقعا به او گوش کرده بود و به این دلیل دلتنگ من می شود، در عین حال احساسات زیاد دیگری نیز داشت. من هم دلتنگ او می شدم.

خلاصه

انتقال نفرت، یک مانع اصلی در کار تحلیلی با بیماران مرزی است. روانکاو توسط این بیماران، بی رحمانه مورد نفرت واقع می شود طوری که به نظر می رسد به تفسیر پاسخگو نیستند. همانندسازی فرافکنانۀ مداوم این بیماران از بخش های نفرت انگیز دنیای درونی خود می تواند منجر به فرسودگی توانایی روانکاو برای نگه داشتن وضعیت تحلیلی و همچنین برون ریزی انتقال متقابل به شکل های مختلف شود. پیش از آن که بیمار و روانکاو در یک فضای تحلیلی قرار گیرند، دوره ی طولانی نگه داشتن در درمان لازم است.

 

متن اصلی مقاله را میتوانید از اینجا دانلود نمایید.

*کپی تنها با ذکر منبع و ارجاع به سایت مجاز است.

images-7.jpg
اردیبهشت ۱۷, ۱۳۹۷

مقاله انتقال متقابل نوشته ی دونالد وینیکات (1960)/ مترجم: الهام نجارپور

 

در ادامه آنچه می خواهم در این مقاله بگویم به طور مختصر شرح داده می شود.
من فکر می کنم که دیگر لازم است استفاده از کلمه انتقال متقابل به کاربرد اصیل خودش بازگردانده شود. ما می توانیم از کلمه ها آن طور که دوست داریم استفاده کنیم، مخصوصا کلمه های ساختگی مثل انتقال متقابل. کلمه ای همچون «خود » به طور طبیعی از ما بیشتر می داند؛ این کلمۀ خود است که از ما استفاده می کند، و می تواند بر ما تسلط و کنترل داشته باشد. اما انتقال متقابل واژه ای است که ما قادریم آن را به بردگی درآوریم. مروری بر مقالات و نوشته ها مرا به فکر وا می دارد که این واژه در خطر از دست دادن هویتش می باشد.
هم اکنون نوشته های بسیاری در رابطه با این واژه وجود دارد و من تلاش کرده ام که آنها را مطالعه کنم. در مقاله «تنفر در انتقال متقابلِ » من (1947) (که عمدتا راجع به تنفر است)، نوشته ام که یک نوع کاربرد از کلمه انتقال متقابل، توضیح این خواهد بود «نابهنجاری در احساسات انتقال متقابل، و تنظیم روابط و همانندسازی هایی که تحت تسلط سرکوبی در روانکاو می باشند. پیشنهادی که در اینجا وجود دارد این است که روانکاو نیاز به روانکاوی بیشتری دارد….»
من در راستای هدف مقاله، سپس دو معنای ممکن دیگر ارائه داده ام.
بحث کردن بر سر شکست های روانکاویِ شخصی روانکاو، بی فایده است. به یک معنا، این به بررسی بیشتر پایان می بخشد.
معنای واژه انتقال متقابل باید گسترش یابد. و من فکر می کنم همه ما موافق این مساله هستیم که کمی آن را گسترش دهیم تا شاید این فرصت را بدست آوریم که دیگر بار بر کار خود نگاهی بیندازیم. من به هر روی باید به این ایده که پیش از این مطرح کردم بازگردم. قبل از اینکه جلوتر بروم باید به این اظهارنظر که توسط مایکل فوردهام در آغاز این مقاله مطرح شده است اشاره کنم، در این نوشته، او از یونگ به عنوان فردی نقل می کند که علیه این ایده که انتقال محصول تکنیک روانکاوی است، اعتراض کرده و تاکید می کند که انتقال پدیده ای فرافردی یا اجتماعی می باشد. صرف نظر از این مساله که من نمی دانم معنی فرافردی چیست، من فکر می کنم که گیج شدن در اینجا می تواند از تحریف کاربرد واژه انتقال، آن طور که فروید آن را معرفی کرده است، برخیزد. مشخصه تکنیک روانکاوی، این نوع استفاده از انتقال و نوروز انتقال می باشد. انتقال تنها امری مربوط به راپور و یا روابط نیست. بلکه مربوط به مدلی است که در آن یک پدیده بسیار ذهنی به طور مکرر در یک روانکاوی ظاهر می شود. روان کاوی عبارت است از آماده کردن شرایط برای ایجاد چنین پدیده هایی و تفسیر این پدیده ها در لحظه ای مناسب. تفسیر بستگی به پدیده انتقال خاص در واقعیت روانی بیمار دارد و این در بعضی موارد همزمان مربوط است به گذشته بیمار.
در یک مثال رایج، یک بیمار به تدریج شروع به صحبت کردن راجع به بدگمانی نسبت به روانکاو و تنفر از او می کند، که می تواند با مساله خطر ملاقات روانکاو با یک بیمار دیگر یا تعطیلات آخر هفته و ایام مرخصی ارتباط داشته باشد. در خط سیر زمان، یک تفسیر نه با توجه به زمان حال، بلکه با توجه به ساختار داینامیک شخصیت بیمار معنا پیدا می کند. در ادامه این کار، بیمار نوروز انتقال خاص را از دست می دهد و انتقال دیگری را با شدت بیشتری آغاز می کند. (اغلب این کار به شیوه ای واضح انجام نمی شود، اما برای اهداف مربوط به تدریس این می تواند توصیف نسبتا خوبی باشد).
مایکل فوردهام (1960) مثال خوبی در رابطه با این موضوع ارائه داد. در این مثال، بیماری بود که سوال هایی می پرسید. در نهایت او گفت: «تو شبیه پدرم هستی، هرگز به سوال ها پاسخ نمی دهی». یک بیمار اغلب نشانه هایی ارائه خواهد داد تا روانکاو تفسیر نتیجه بخشی ارائه دهد، اما در اینجا مقداری (اما یک مقدار مهم) از تفسیر توسط بیمار به دست آمده است و بدون شک روانکاو سپس می تواند با تفسیر بیشتر به آن وزن بیشتری دهد.
بنظر من لازم است که زمان زیادی را به این مساله اختصاص دهم، زیرا اگر ما بر سر واژه انتقال توافق نکرده باشیم، نباید شروع به صحبت راجع به انتقال متقابل کنیم.
در ضمن باید این مساله را به دکتر فوردهام متذکر شوم که برخی کلمات مورد استفاده او بنظر من بی فایده هستند، زیرا متعلق به زبان نامفهوم و عجیب یونگی اند. او نیز به نوبه خود می تواند به من بگوید که کدام یک از کلمات من در نظر او بی فایده و به درد نخور هستند. منظور من کلماتی چون: فرافردی ، ناخودآگاه فرافردی ، ایده آل تحلیلی فرافردی ، آرکیتایپال ، عناصر ضدجنسی روان ، آنیموس و آنیما ، همبسته های آنیموس-آنیما است.
من نمی توانم با این زبان ارتباط برقرار کنم. برای برخی در این جمع، این کلمات عادی و روزمره هستند اما برای بقیه معنی روشنی ندارند.
ما باید در رابطه با استفاده از کلمات مراقب این باشیم که آنها به شیوه های مختلفی توسط گروه های مختلف مورد استفاده قرار می گیرند: ایگو ، ناخودآگاه، خیالی ، همنوا (واکنش همنوا)، تحلیل، غیره.
من حالا می توانم بازگردم به موضوع پدیده انتقال-انتقال متقابل و آنچه را که به طور کلی در کار حرفه ای اتفاق می افتد بررسی کنم. کار حرفه ای کاملا متفاوت از زندگی معمولی است. این طور نیست؟
همه اینها توسط بقراط شروع شد. او احتمالا نگرش حرفه ای را بنیان نهاد. سوگندنامه پزشکی، مرد یا زنی را به تصویر می کشد که نسخه ای ایده آل شده از یک مرد یا زن معمولی در خیابان است. در عین حال، این شیوه بودنِ ما در زمانی است که از نظر حرفه ای درگیر می شویم. سوگندنامه شامل این عهد است که ما نباید با بیمار رابطه جنسی داشته باشیم. در اینجا جنبه ای از انتقال کاملا شناسایی می شود، بیمار نیاز دارد تا دکتر را آرمانی سازی کند، عاشق او شود و خیال پردازی کند.
فروید رشد دامنه کاملی از پدیده های ذهنی را در رابطه حرفه ای مجاز دانست؛ روانکاوی شخصی خود روانکاو به این دلیل ضروری است که روانکاو برای حفظ یک نگرش حرفه ای تحت فشار می باشد. من عمدا این جمله بندی را به کار می برم. من نمی گویم که روانکاوی شخصی روانکاو به منظور رها کردن او از نوروز است؛ بلکه می گویم در راستای افزایش ثبات شخصیتی و پختگی شخصیت او می باشد. این اساس کار حرفه ای و توانایی ما برای حفظ یک رابطه حرفه ای است.
البته یک نگرش حرفه ای احتمالا، بر پایه دفاع ها و بازداری ها و سازماندهی وسواسی ساخته می شود و نظر من این است که به خصوص در اینجا درمانگر تحت فشار قرار دارد، زیرا هر ساختاری از دفاع های ایگو، توانایی او را برای مواجهه با موقعیت جدید تقلیل می دهد. درمانگر (روانکاو یا روانشناس تحلیلی) باید آسیب پذیر باقی بماند و در عین حال نقش حرفه ای خودش را در ساعت کار واقعی حفظ نماید. من گمان می کنم که بودن در جایگاه یک روانکاو حرفه ای خوش رفتار، راحت تر از بودن در جایگاه روانکاوی است که (در عین خوش رفتاری) آسیب پذیری ای را حفظ کرده است که متعلق به سازمان دفاعی انعطاف پذیر می باشد (فوردهام نیز به زبان خودش ایده ای مثل این را بیان کرده است).
در روانکاوی کاربرد کامل تری از پدیده انتقال وجود دارد تا به عنوان مثال در مددکاری اجتماعی. این برای روانکاو، نسبت به یک مددکار اجتماعی دارای یک مزیت است، اما لازم است که مزیت های کاریِ فردی که عمومی تر و با کارکردهای ایگو کار می کند، را یادآوری کنیم، او در موقعیت بهتری است تا با نیازهای ایگو برای آمادگی اجتماعی ارتباط برقرار نماید.
در روانکاوی، نوروز انتقال به طور مشخص برخاسته از اید می باشد. در مددکاری اجتماعی، یک مرد ممکن است به درمانگر بگوید، «تو مرا به یاد مادرم می اندازی». لازم نیست که در این رابطه کاری انجام شود جز اینکه درمانگر این موضوع را بفهمد. در روانکاوی، روانکاو نشانه هایی دریافت می کند تا نه تنها بتواند انتقال احساسات از مادر به روانکاو، بلکه عناصر غریزی ناخودآگاه که زیربنای آن هستند و تعارض هایی که برانگیخته شده اند و دفاع های سازماندهی شده را تفسیر نماید. بدین طریق، ناخودآگاه آغاز به داشتن یک معادل خودآگاه می کند و تبدیل به فرایندی پویا می شود که شامل افراد و پدیده ای است که نزد بیمار قابل پذیرش است.
چیزی که بیمار با آن مواجه می شود مطمئنا نگرش حرفه ای روانکاو است نه مردان و زنان غیرقابل اعتمادی که ما در زندگی شخصی خود هستیم.
من می خواهم در ابتدا این مشاهده شفاف را به وجود آورم. گرچه بعدا چیزی که می گویم را باید تعدیل نمایم.
می خواهم توضیح دهم که روانکاوِ مشغول به کار، در وضعیت خاصی قرار دارد، یعنی نگرش او حرفه ای است. کار در حال انجام شدن در یک موقعیت حرفه ای است. در این موقعیت ما فرض را بر این می گذاریم که روانکاو فاقد اختلال شخصیت از نوع یا درجه ای است که باعث می شود رابطه حرفه ای ادامه پیدا نکند، یا تنها به قیمت وجود دفاع های شدید ادامه یابد.
نگرش حرفه ای نسبتا شبیه سمبولیسم است، چون فاصله ای را بین روانکاو و بیمار در نظر می گیرد. نماد در شکاف بین ابژه ذهنی و ابژه ای که به صورت عینی درک می شود، قرار گرفته است.
بنظر می رسد که من در اینجا با جمله ای از فوردهام مخالفم، گرچه کمی بعد با او موافقت خواهم کرد. عبارتی که من با آن مخالفم این است: « او (یونگ) رابطه تحلیلی را با تعامل شیمیایی مقایسه می کند، و در ادامه می گوید که درمان بدون هیچ ابزاری به هر روی محصول تاثیر متقابل است، که در آن تمام وجود درمانگر و همچنین بیمار نقش ایفا می کند. » سپس او بسیار تاکید می کند که این برای روانکاو بی فایده است که دفاع هایی از نوع حرفه ای را در برابر تاثیر بیمار به وجود آورد، و در ادامه می گوید: «در این صورت، او فقط فایده و مزیت بخش بسیار مهمی از اطلاعات را انکار می کند. »
من به حمایت کردن از این عقیده که نگرشی حرفه ای، تکنیک و کار ذهنی روانکاو، بین او و بیمار قرار گرفته است، مشهور هستم.
حالا این را بدون ترس میگویم چرا که من intellectual نیستم و در واقع شخصا کارم را بیشتر توسط به اصطلاح body-ego (ادراک بدنی) انجام می دهم. من در مورد خودم این عقیده را دارم که در کار تحلیلی ام با تلاش ذهنی ساده اما آگاهانه کار می کنم. ایده ها و احساسات به ذهنم می رسند، اما قبل از تبدیل شدن به تفسیر، به خوبی بررسی می شوند. این به معنی درگیر نشدن احساسات نیست. از طرفی ممکن است من دل درد داشته باشم اما این معمولا تفسیرهای مرا تحت تاثیر قرار نمی دهد؛ و از طرف دیگر ممکن است تا اندازه ای توسط ایده ای که بیمار مطرح می کند از نظر اروتیک یا پرخاشگرانه تحریک شوم، اما همچنین کار تفسیری من، آنچه می گویم، نحوه گفتن یا زمان گفتنم اغلب تحت تاثیر این مساله قرار نمی گیرد.
روانکاو، بی طرف و با ثبات است، او یک نجات بخش، یک معلم، یک همدست، یا یک معلم اخلاق نیست. تاثیر مهم روانکاویِ شخصیِ خود روانکاو این است که ایگوی او را تقویت می کند، به طوری که او می تواند از نظر حرفه ای درگیر بماند، بدون اینکه فشار زیادی را متحمل شود.
تا آنجا که همه اینها درست هستند، معنی کلمه انتقال متقابل فقط می تواند ویژگی های نوروتیکی باشد که نگرش حرفه ای را تخریب می کند و فرایند روانکاوی را مختل می سازد.
به نظر من این درست به نظر می آید، بجز در مواردی که تشخیص بیماری مواردی خاص باشد. و من حالا می خواهم انواع تشخیص هایی را توضیح دهم که به زعم من کل مشکل را تغییر می دهند و باعث می شوند من تمایل داشته باشم با چیزی که قبلا با آن مخالف بودم، موافقت کنم. اکنون موضوع مورد بحث این است: نقش روانکاو؛ و اینکه این نقش باید مطابق با تشخیص بیمار متفاوت باشد.
هیچ سخنوری بیشتر از حد خلاصه، به موضوع تشخیص، زمان اختصاص نداده است (گرچه فوردهام از یونگ نقل می کند: به هرحال این واضح است که او مطمئن است که بیمار تاثیرات جدی بر روانکاو می گذارد و اینکه این می تواند تظاهرات آسیب شناختی را در او تحریک نماید. او اظهار می کند که این بخصوص در مورد کیس های اسکیزوفرن مرزی که تحت درمان قرار گرفته اند صدق می کند؛ و یونگ این موضوع را به روشی جالب توسعه می دهد.)
بنابراین اکنون من از جایگاهی متفاوت سخن می گویم، و این تغییر از این حقیقت می آید که من اکنون در مورد مدیریت و درمان بیماران مرزی صحبت می کنم، کسانی که کلمه سایکاتیک از کلمه نوروتیک برای آنها مناسب تر است.
ممکن است از من انتظار داشته باشید که از کلماتی چون سایکونوروز، سایکوز یا هیستریا، اختلال عاطفی و اسکیزوفرنیا استفاده کنم، اما در اینجا برای رسیدن به هدفمان نباید از این نوع طبقه بندی استفاده کنیم.
دو نوع از بیماران بنظر من کاملا نگرش حرفه ای درمانگر را تغییر می دهند: اولین دسته بیمارانی هستند که تمایلات ضداجتماعی دارند، و دسته دیگر بیمارانی هستند که نیاز به واپس روی دارند. دسته اول بطور مداوم در برابر ناکامی واکنش نشان می دهند. درمانگر توسط بیماریِ بیمار یا قسمت امیدوارکننده بیماریِ بیمار ناچار می شود خود را با او هماهنگ کند و شکست در حمایت از ایگوی او را، که زندگی بیمار را تغییر داده است، بهبود بخشد. تنها کاری که درمانگر می تواند انجام دهد به غیر از درگیر شدن در این موقعیت، این است که از آنچه اتفاق می افتد استفاده کرده و توجه را به سمت عبارت دقیقی از ناکامی یا ناکامی های اصلی برگرداند، ناکامی هایی که بیمار در زمان کودکی تجربه کرده است. این ممکن است شامل کار با ناخودآگاه بیمار باشد یا نباشد. درمانگری که کاملا درگیر کار با بیمارانی است که تمایلات ضداجتماعی نشان می دهند، در موقعیت خوبی برای درک تکنیک روانکاوی یا عملکرد انتقال، یا تفسیر نوروز انتقال نیست. ما تلاش می کنیم که به دانشجویان روانکاوی، کیس های ضداجتماعی ارجاع ندهیم، چرا که ما نمی توانیم به واسطه این کیس ها روانکاوی تدریس کنیم. بهتر است که به روش های دیگری با این بیماران کار شود، گرچه گاهی ممکن است افزودن روانکاوی برای آنها نیز مفید باشد. من باید توضیحات بیشتر در رابطه با تمایلات ضداجتماعی را کنار بگذارم.
در نوع دیگر بیمارانی که من از آنها بعنوان کسانی یاد کردم که نیاز به واپس روی دارند، اگر قرار باشد تغییر مهمی در بیمار به وجود آید، ما نیاز داریم که از مرحله وابستگی نوزادانه عبور کنیم. در اینجا نیز روانکاوی قابل تدریس نیست، گرچه می توان به شکلی تعدیل یافته بدان پرداخت. در اینجا مشکل مربوط به بحث تشخیص و شناسایی کاذب بودن شخصیت کاذبی است که خودِ واقعی رشدنیافته را مخفی کرده است. اگر خود واقعی مخفی شده قرار باشد در این نوع بیمار ظاهر شود، بیمار در بخشی از درمان فرو می شکند، و روانکاو بایستی بتواند نقش مادر را برای نوزادی بیمار بازی کند. این به معنی حمایت ایگویی در مقیاس وسیع آن است. روانکاو بایستی به واقعیت بیرونی دسترسی داشته باشد، در حالی که در واقع با بیمار همانندسازی کرده، یا حتی با او درهم آمیخته است. بیمار باید بسیار وابسته یا حتی کاملا وابسته شود، و این موضوع درست است حتی زمانی که بخش سالمی در شخصیت بیمار وجود دارد که از ابتدا در نقش همدست روانکاو عمل می کند و در واقع به روانکاو می گوید که چطور رفتار کند.
شما متوجه خواهید شد که من اکنون از عباراتی استفاده می کنم که توسط فوردهام استفاده شده بود.
اکنون دوباره می توان گفت روانکاوانی که عمدتا با بیمارانی کار می کنند که کاملا در این مسیر وابسته می شوند، ممکن است در فهمیدن و یادگیری تکنیک روانکاوی که بر پایه کار با اکثریت بیمارانی است که وابستگی دوران نوزادی شان توسط والدینشان مدیریت شده است، دچار مشکل شوند.
از سوی دیگر، روانکاو کلاسیک، کسی که حرفه اش را فراگرفته است و به توانایی اش برای رویارویی با نوروز انتقال زمانی که به طور تکرارشونده به وجود می آید اعتماد دارد، توانایی زیادی برای یاد گرفتن از بیمارانش و کسانی دارد که تلاش می کنند تا با بیمارانی روان درمانی انجام دهند که نیازمند تجربه مراحل رشد هیجانی مربوط به دوران نوزادی هستند.
بنابراین از این موقعیت تغییریافته با بیمار سایکاتیک یا اسکیزوفرنیک، و انتقالی که توسط نیاز بیمار به واپس روی به وابستگی نوزادی شکل گرفته است، من می توانم به بسیاری از نظرات فوردهام بپیوندم، که البته با این وجود فکر می کنم او آنها را به درستی با طبقه بندی بیماران پیوند نداده، زیرا زمان کافی نداشته است.
بیمار سایکاتیک مرزی به تدریج از مرزها و موانعی که من آنها را تکنیک و نگرش حرفه ای نامیده ام، عبور می کند، و بالاجبار رابطه ای مستقیم و از نوع ابتدایی آن حتی تا حد درهم آمیختگی می خواهد. این رفتار به صورت سازمان یافته و تدریجی انجام می شود، و بهبود یافتن نیز متناظر با آن به صورت تدریجی انجام می پذیرد، بجز آنجا که بخشی از بیماری است و هرج و مرج، هم بیرون و هم درون می بایست حاکم باشد.
در تعلیم روانکاوی و مانند آن، ما نباید دانشجویان را در موقعیتی قرار دهیم که با نیازهای ابتدایی بیماران سایکاتیک در ارتباط باشند، چرا که تعداد کمی از آنها می توانند آن را تحمل نمایند، و تعداد کمی قادر خواهند بود که چیزی از این تجربه یاد بگیرند. از سویی دیگر، در یک تمرین روانکاویِ به درستی برنامه ریزی شده، فضایی برای بعضی بیماران وجود دارد، بیمارانی که به زور از مرزهای حرفه ای عبور می کنند و کسانی که تست ها و تقاضاهای خاص را به وجود می آورند که به نظر می رسد ما آنها را در این بحث تحت اصطلاح انتقال متقابل مطرح کرده ایم. من می توانم موضوع پاسخ های روانکاو را ادامه دهم. در واقع برای من دشوار است که فرصت بحث راجع به انواع چیزهایی که تجربه کرده ام و ربط دادن آنها به ایده هایی که توسط دکتر فوردهام مطرح شده اند را از دست بدهم. بعنوان مثال، من توسط یک بیمار ضربه خوردم. آنچه که گفتم برای انتشار نیست. آن یک تفسیر نبود بلکه واکنشی بود به یک اتفاق. بیمار خط سفید حرفه ای را رد کرد و به مقدار کمی از خوداقعی من وارد شد، و من فکر می کنم این احساس برای او واقعی بود. اما یک واکنش، انتقال متقابل نیست.
آیا بهتر نیست که در این نقطه بگذاریم اصطلاح انتقال متقابل به آن معنی بازگردد که ما امیدواریم توسط گزینش و تحلیل و تعلیم روانکاو حذف شود؟ این ما را از بحث کردن راجع به چیزهای جالب بسیاری دور می سازد. چیزهایی که روانکاوان می توانند با بیماران سایکاتیکی که گاها واپس روی می کنند و وابسته هستند، انجام دهند. کسانی که ما می توانیم در رابطه با آنها از واژه مارگارت لیتل استفاده کنیم: پاسخ کلی روانکاو به نیازهای بیمار. تحت این عنوان یا عنوان مشابه، چیزهای زیادی می توان در رابطه با استفاده روانکاو از واکنش های خودآگاه و یا ناخودآگاه خود به تاثیر بیمار سایکاتیک یا بخش سایکاتیک بیمار بر خود و تاثیر آن بر نگرش حرفه ای، بیان کرد. من یکی از کسانی هستم که تابحال راجع به این موضوع کم نوشته ام و بسیار گفته ام، موضوعی که مورد علاقه فرویدی ها و یونگی ها می باشد. این حقیقتا باید اساسی برای بحث های آینده باشد، اما من فکر می کنم که ادامه دادن به سرپوش گذاشتن بر تمام اینها تنها منجر به سردرگمی و هرج و مرج می شود. کلمه ای که در عنوان این سمپوزیوم است: انتقال متقابل.

 

(کپی فقط با ذکر منبع مجاز است)

پذیرش مراجع

جهت دریافت وقت روان درمانی با متخصصین مرکز روان تحلیلی مهرسای (درمان حضوری برای مراجعین تهرانی و درمان غیرحضوری از طریق اسکایپ یا واتس اپ برای مراجعین شهرستانی و مراجعین خارج از ایران)، می توانید علاوه بر پر نمودن فرم پذیرش، با شماره 09192971532 در ارتباط باشید. لازم به ذکر است که پاسخگویی فقط از طریق ارسال پیام کوتاه امکان پذیر می باشد.

لطفا جهت تسریع در فرایند پذیرش، فرم مربوطه را پر نمایید.

ورود کلیه اطلاعات الزامی می باشد.

فرم پذیرش

اطلاعات تماس

چهارراه جهان کودک- خیابان نلسون ماندلا (افریقا)- خیابان کیش- پلاک ۴۴- ساختمان کیش- طبقه اول- واحد اول جنوبی.021-88884589 و ۰۹۱۹۲۹۷۱۵۳۲info@mehrpsyclinic.com

کلیه حقوق این وب سایت متعلق به مرکز تخصصی روان درمانی تحلیلی مهرسای می باشد.