On the Nature and Aims of Psycho-Analytical Treatment
W. Ronald Fairbairn M.D.

درباره طبیعت و اهداف روان‌درمانی تحلیلی/ رونالد فیربرن 1958/ مترجم: نگار نباتی

در پرتو دیدگاه نظری که به آن رسیده‌ام، احساس می‌کنم برخی از تأملاتم ناشی از مقاله اخیر «درباره نظریه درمان روان‌تحلیلی» توسط توماس اس. ساسز است که به خاطر حسن نیت او از امتیاز خواندن مقاله‌اش قبل از انتشار آن در این مجله برخوردار شدم.

به طور خلاصه، می توان گفت که جهت‌گیری نظری من با چهار صورت بندی مفهومی اصلی مشخص می‌شود:

۱) نظریه‌ای درباره ساختار روانی پویا.

۲) نظریه ای به این مضمون که فعالیت لیبیدینال ذاتاً و اساساً مبتنی بر جستجوی ابژه است.

۳) نظریه‌ای برآمده از رشد لیبیدینال که نه از منظر تسلط منطقه ای فرضی، بلکه از نظر کیفیت وابستگی ارائه شده است.

۴) تئوری شخصیتی که منحصراً بر حسب روابط ابژه درونی ارائه شده است.

می‌توان گفت که دو مورد اول از این فرمول‌بندی‌، جایگزینی برای دو نظریه اساسی فروید است – نظریه کلاسیک لیبیدو و نظریه نهایی او درباره غرایز. مورد سوم به عنوان نسخه‌ای اصلاح شده از نسخه آبراهام از نظریه رشد لیبیدینال فروید است. و در نهایت، نظریه روابط ابژه من در مورد شخصیت قرار است که جایگزین توصیف فروید از ساختار ذهنی بر حسب اید، ایگو و سوپرایگو شود. این نظریه، شکلی توصیفی از یک ایگوی لیبیدینال، یک ایگوی مرکزی و ایگویی ضد‌لیبیدینال همراه با ابژه‌های درونی مربوطه‌شان را دارد؛ و وضعیت درون‌روانی‌ای که به این ترتیب ساخته شده است ناشی از شکاف در یک ایگوی اصیل و ذاتی و همچنین ابژه‌ای است که در ابتدا توسط آن ایگو درونی شده است.

کسانی که با دیدگاه های نظری من آشنا نیستند، می‌توانند برای توضیح مفصل به قسمت‌های مربوطه در نوشته‌های من رجوع کنند( موارد (1) و (4) ). همچنین می توان به خلاصه ای کوتاه از موضع نظری من در مقاله ای که در سال 1954 منتشر شد اشاره کرد (2). و توجه ویژه‌ای هم به معرفی عبارت «ایگوی ضدلیبیدینال» به جای عبارت «خرابکار داخلی» در این خلاصه جلب شود که قبلا برای توصیف ساختار داخلی مورد بحث به کار برده بودم.

ممکن است عجیب به نظر برسد که تا به حال در مقالاتم کم‌ترین اشاره‌ای به محتوای فرمول‌بندی‌های نظری خود برای کار درمان داشته‌ام. از این رو ممکن است استنباط شود که حتی به نظر خودم هم دیدگا‌های من صرفاً جنبه نظری دارند و اجرای آنها در عمل، تاثیری بر تکنیک روان‌تحلیلی نمی‌گذارد. چنین استنتاجی توجیه‌ناپذیر است – زیرا پیامدهای عملی دیدگاه‌های من آنقدر گسترده به نظر می‌رسند که تنها در صورتی می‌توان از روان‌درمانی زودرس یا عجولانه اجتناب شود که آنها را به تدریج و با بیشترین احتیاط مورد آزمایش قرار داد. با این حال، مقاله ساسز «درباره نظریه درمان روان تحلیلی» انگیزه‌ای برای من فراهم کرد تا نه تنها مخالفت خود را با برخی از دیدگاه‌های او نشان دهم، بلکه برخی از مواضع نظری‌ام را نیز فرمول‌بندی کنم. در وهله اول اجازه دهید بگویم که با توجه به موضع نظری‌ام، با پیش‌نیاز «تکنیک مدل اولیه تحلیل» که ساسز، به پیروی از آیسلر بیان می‌کند که تحلیل‌شونده دارای یک ایگوی نسبتا بالغ، قوی و اصلاح نشده است، مخالف هستم. پیش‌نیازی که اتفاقاً امکان تحلیل کودک را رد می‌کند. زیرا، از نظر من، ایگوی اصلی، ذاتی و واحد (ایگوی «اصلاح نشده») در همه موارد، هر چند به درجات مختلف، در ابتدایی ترین مرحله رشد، به سه بخش تقسیم می‌شود. بنابراین، اگر دیدگاه من درست باشد، در مورد هر فردی که به اندازه کافی به سن مناسبی رسیده است و به عنوان کاندیدای درمان روانکاوی در نظر گرفته می‌شود، صحبت از یک ایگوی «نسبتاً اصلاح نشده» غیرممکن می‌شود. با این حال، جدا از این ملاحظات، دشوار است که دریابیم چه انگیزه‌هایی برای جستجوی درمان روان‌تحلیلی می‌تواند به طور معمول برای بزرگسالانی با «ایگوی نسبتاً بالغ، قوی و اصلاح‌نشده» وجود داشته باشد. زیرا همانطور که ارنست جونز مدت ها پیش اشاره کرد، تنها تحت تأثیر اضطراب قابل توجه و حتی در مواجهه با مقاومت سرسختانه است که فرد به کاوش در ناخودآگاه خود سوق داده می‌شود. بر این اساس، حتی بدون انحراف از نظریه‌ی ساختار ذهنی فروید، باید چنین استنباط کرد که هیچ فردی احتمالاً به دنبال درمان روان‌تحلیلی نخواهد بود، مگر این‌که اید و سوپرایگو مشکلاتی به‌اندازه‌ای جدی ایجاد کنند که ایگو را تا حد قابل توجهی به خطر بیندازد. باید در نظر داشت که همه مشکلات درونی در نهایت به مشکلات ایگو تغییر می‌یابند. و این تغییر هم در وضعیتی که مشکلات مورد بحث خود را در اختلالات عملکرد ایگو یا در علائم روان زاد نشان ‌دهند رخ می‌دهد. بنابراین، به نظر می‌رسد که الزام «تکنیک مدل اولیه» دامنه گزینه‌های مناسب برای درمان تحلیلی را تا حدی محدود می‌کند، به طوری که در آن همه کسانی که درمان روان‌تحلیلی در ابتدا برای آنها طراحی شده بود، به‌طور خودکار کنار گذاشته می‌شوند. بعلاوه، به نظر می رسد که بر اساس مفهوم فروید از ایگو به عنوان ساختاری که اساساً اکتسابی (و نه ابتدایی و دست‌نخورده) است، صحبت از ایگوی «اصلاح نشده»، چه به طور نسبی یا غیر آن، بی معنی است. این اصطلاح فقط برای یک ساختار ذاتی قابل اعمال است، در حالی‌که طبق نظریه فروید، ایگو متشکل از چیزی است که در ذات خود «تغییر و اصلاح » را دارد. بنابراین، ویژگی جدایی ناپذیر توصیف فروید از «ایگو» این است که اساساً ساختاری دفاعی است (و نه مانند «ایگوی اصلی» من، یک ساختار ذاتی). و به نظر می رسد که «ایگوی» فروید بر مبنایی آسیب‌شناسانه استوار است. همین ملاحظات در مورد دوپاره‌سازی ایگوی «اصلی» که من توضیح دادم نیز صادق است. اما به خود ایگوی «اصلی» که طبق نظریه من ذاتی است قابل انطباق نیست. و طبق تئوری من، تا جایی که دوپاره‌سازی ایگوی «اصلی» با مداخله روان‌تحلیلی تغییر یابد، عنصر آسیب‌شناسانه در موقعیت درون‌روانی کاهش می‌یابد و یک نتیجه روان‌درمانی واقعی به‌دست می‌آید – امکانی که به نظر می‌رسد نمی‌توان با توضیح منطقی از نظر نظریه فروید به آن رسید.

تا آنجایی که به نامزدهای روانکاوی مربوط می‌شود، به نظر می‌رسد که طبق اصول کلی روانکاوی، انتخاب روانکاوی به عنوان شغل به همان اندازه با انگیزه ناخودآگاه تعیین می‌شود که توسل به درمان روانکاوی برای کاهش علائم. همچنین این استنباط درست به نظر می‌رسد که اصولا هرگونه علاقه قابل توجهی به فرآیندهای روانی (و باید درنظر داشت که چنین علاقه ای نه تنها برای افراد عادی بیگانه است، بلکه بسیار معطوف به درون فرد است) تنها می‌تواند تحت فشار تعارضات درونی ایجاد شود. موردی که خود فروید یک نمونه بارز آن است، همانطور که به طور قانع کننده ای در زندگی نامه او توسط ارنست جونز آشکار شده است. بر این اساس، علاقه روانکاو به تحلیل روانی را باید در نهایت ناشی از تمایل او، شاید تا حد زیادی ناخودآگاه، برای حل تعارضات خود دانست؛ و این ملاحظات باید در ارزیابی جهت گیری «علمی» روانکاو که ساسز بر آن تأکید بسیار دارد مورد توجه قرار گیرد. در حالی که بدون شک باید به پایان نامه ای که ساسز با همکاری هولندر (شماره 8) منتشر کرد اهمیت زیادی داد. پایان‌نامه‌ای که در آن توضیح داد که درمان روانکاوی از مدل درمان پزشکی معمولی تاثیر پذیرفته است و سخت است که جلوی این حس را گرفت که چیزی بیشتر از آنچه ساسز مایل به ارائه آن است وجود دارد. در اینجا ضروری به نظر می‌رسد که رویکرد واقعی «بیمار» بزرگسال معمولی به «درمان» روانکاوانه را در نظر بگیریم. همان اندازه که یک بیمار معمولی به جستجوی درمان رایج پزشکی می‌آید، چنین بیماری هم مشخصا به دریافت کمک‌های روان‌تحلیلانه سوق داده می‌شود، زیرا او دریافته است که از وضعیتی رنج می‌برد( و در اینجا واژه رنج توصیف نامناسبی برای این وضعیت نیست) که به طور معمول در دیگران مشاهده نمی‌کند، مانند یک اضطراب فوبیک، افسردگی یا اختلالی روان‌تنی؛ و هدف آگاهانه او رهایی از وضعیت مورد نظر است. از سوی دیگر، به عقیده ساسز، روانکاوی کاربردی، اصولا شکلی از «درمان» (مانند مدل پزشکی) نیست، بلکه نوعی آموزش علمی است. واضح است که این دیدگاه تحلیل کودک را درنظر نمی‌گیرد. اما جدای از این مورد، نمی‌توان این واقعیت را نادیده گرفت که بیمار بزرگسال معمولاً نه برای یک دوره آموزش علمی، بلکه برای یک نتیجه درمانی از کمک تحلیلگر استفاده می‌کند. و به نظر منطقی می رسد که باید به انتظارات او احترام گذاشت، به ویژه که همین انتظار است فرایند روان‌تحلیلی را توجیه می‌کند؟ اگر تحلیلگر «آموزش» را در فرآیند درمانی دخیل بداند، این بحث دیگری است؛ اما به این معنا نیست که جایگزینی مفهوم «آموزش» به جای «درمان» گزینه مناسبی است، زیرا انگیزه کاربردی در بیمار تمایل به آموزش علمی نیست، بلکه میل به رهایی از علائم است. در واقع، احتمالا با دلیل موجه بتوان گفت که‌ قیاس دینی مناسبتر از قیاس آموزشی است؛ زیرا اگر بگوییم آنچه بیمار واقعاً به دنبال آن است «رستگاری» است (مثلاً نجات از ابژه‌های بد درونی، از نفرت و گناهش) با واقعیت‌های روان‌شناختی کاملاً مطابقت دارد. در این رابطه مهم است که با توجه به پاسخ‌های پرسشنامه تکنیک روانکاوی که توسط بیست و چهار روانکاو بریتانیایی در سال 1938 تکمیل شد و توسط ادوارد گلاور در تکنیک تحلیل روانی تحلیل شد، تأثیرات درمانی درمان روانکاوانه در روزهای اولیه روانکاوی، یعنی زمانی که تحلیلگران تمایل بیشتری به در نظر گرفتن روانکاوی به عنوان پاسخی برای همه بیماری‌های انسان داشتند، نسبت به مرحله بعدی که تحولات نظری آنها را مجبور کرده بود بیشتر به جنبه علمی آن توجه کنند، نسبتاً چشمگیرتر بود (یعنی توضیح روانکاوی با یک شور مذهبی ناخودآگاه). در رابطه با این نگرانی که در مورد جنبه‌ علمی روش درمانی بیش از اندازه صحبت شده باشد، باید اشاره کرد که هیچ نوع بی‌اعتباری به بعد علمی روان تحلیلی فراتر از جنبه‌های پزشکی عمومی آن نسبت داده نشده است. زیرا، اگر این نگرانی بیش از حد انحصاری باشد، عامل انسانی در موقعیت درمانی (همانطور که در فردیت، ارزش شخصی و نیازهای بیمار نشان داده می‌شود) بیش از حد ممکن است قربانی روش شود. به هر حال به نظر من چنین خطری در تبدیل درمان روانکاوانه به شکلی از آموزش علمی وجود دارد. بعلاوه، من با فرض فروید ( همراه با تایید ساسز) مبنی بر اینکه بیمار معمولی، حداقل تا حدی، از همان ابتدا علاقه مند به انجام یک کاوش علمی در شخصیت خود است مخالف هستم. چنین فرضی در مورد بیمار کودک که آشکارا نادرست است؛ اما، حتی در مورد بیمار بزرگسال نیز، به نظر من، این امر صرفاً خیالی واهی(wishful thinking) است. و در تجربه من، بیمارانی که این علاقه در آنها برجسته است، مشخصاً شخصیت‌های وسواسی یا/یا اسکیزوئید هستند که این علاقه‌ در آن‌ها اساساً دفاعی در برابر درگیری احساسی است – دفاعی که به‌عنوان قوی‌ترین مقاومت عمل می‌کند. البته همچنان درست است که یک بیمار معمولی میزان مشغله‌ی قابل توجهی، به طور متغیر، به وضعیت روانی خود نشان می‌دهد. اما چنین مشغله‌ای اساساً نارسیستیک است و باید به درستی به‌عنوان نشانه‌ای در نظر گرفته شود که ناشی از نقص در توانایی فرد برای رابطه با ابژه‌های خارجی است، و بنابراین ویژگی‌ای است که ممکن است انتظار داشته باشیم به نسبتی که درمان روان‌تحلیلی در مسیر هدف خود پیش می‌رود اهمیت کمتری پیدا کند.

در این مرحله باید با صداقت اعتراف کنم که علاقه اصلی آگاهانه من در روانکاوی اکنون در ارتقا فرمول بندی مناسب تری از نظریه روانکاوی نهفته است. بنابراین عمدتاً یک علاقه علمی است؛ اما این علاقه با این امید همراه است که این فرمول بندی مجدد تأثیری در تبدیل کاربرد نظریه روانکاوی به ابزار درمانی مؤثرتری داشته باشد. من قبلاً به اختصار نظرات خود را در مورد رابطه نظریه روانکاوی با درمان روانکاوی در قسمت های پایانی مقاله ای که در سال 1955 منتشر شد، بیان کرده ام (مقاله شماره ۳). در این مقاله من برداشت خود را از ماهیت واقعی علم بیان کردم که علم «اساساً یک ابزار فکری است و نه چیزی بیشتر». از این منظر، حقیقت علمی، تا آنجا که تصویری دقیق (حتی تقریبی) از واقعیت موجود نیست، «حقیقتی صرفاً توضیحی» است. و «تصویر واقعیت ارائه شده توسط علم، ساختاری فکری است که نشان دهنده ثمره تلاش برای توصیف پدیده های مختلف جهان به شیوه ای منسجم و منظم و با استفاده از صورت بندی کلیات قوانین تا جایی که محدودیت های هوش انسانی اجازه می‌دهد است. قوانینی که از سوی ناظر علمی  از طریق استنتاج استقرایی در شرایطی که حداکثر فاصله عاطفی و حداکثر نگاه عینی وجود دارد، ایجاد می‌شود. بعلاوه، همانطور که در همین زمینه اشاره کردم، «در مورد علم روانشناسی، به دلیل این واقعیت که جنبه‌های ذهنی پدیده‌های مورد مطالعه به اندازه جنبه‌های عینی، بخشی از پدیده‌ها و در واقع مهم‌تر از جنبه‌های عینی هستند و تنها بر حسب تجربه ذهنی خود روانشناس قابل درک هستند، مشکل خاصی پیش می‌آید. در نتیجه درگیری اصلی روانشناس اتخاذ رویکردی با فاصله و عینی هم از تجربیات خودش و هم از تجربیات کسانی است که در حال کار با آنها است. و این ملاحظه در علم روانکاوی کاربرد خاص خود را دارد. با این حال، باید پذیرفت که تحلیلگر در حال کار «در درجه اول یک دانشمند نیست، بلکه یک روان درمانگر است»، و «پذیرفتن نقش روان درمانی خودبه خود مستلزم نوعی فاصله گرفتن از نگرش کاملاً علمی است». البته از نقطه نظر کاملاً علمی، هیچ چیز «بهتری» در مورد عاری بودن از علائم در مقایسه با تحت سلطه بودن آنها وجود ندارد. اما، از آنجایی که اتخاذ نقش درمانی به طور خودکار متضمن پذیرش این نظر است که رهایی از علائم به جای داشتن آنها بهتر است، این موضوع مستلزم «پذیرش ارزش‌های انسانی به جای ارز‌ش توصیفی که تنها ارزش پذیرفته توسط علم است » می‌باشد. خوب است در نظر داشته باشیم که اصول علمی خنثی روانکاوی را می‌توان به آسانی برای هدفی بیماری زا به کار برد تا یک هدف درمانی، همانطور که در نمایشنامه «زندانی» بریجت بولند به طرزی باورپذیر نشان داده شده است. اما، در پذیرش بیمار برای درمان روان‌تحلیلی، تحلیل‌گر به طور ضمنی هدفی درمانی را اتخاذ می‌کند که فراعلمی است، و در پرتو آن، علم روان‌تحلیلی صرفاً به ابزاری ذهنی تبدیل می‌شود که در خدمت «ارزش‌های انسانی و شخصی‌ای قرار می‌گیرد که فراتر از ارزش علمی صرف است». این امکان همچنان وجود دارد که چنین ابزار ذهنی تحت کنترل هر فلسفه‌ای درآید. و در دوره معاصر که به پیشرفت‌های علمی بی‌سابقه‌ای معروف است، ممکن است به راحتی به یک فلسفه «علمی» سازش‌ناپذیر تبدیل شود که تنها چیزی که در آن اهمیت دارد تبیین است. با این حال، تردیدی وجود ندارد که پذیرش چنین فلسفه‌ای توسط روانکاو در نقشی درمانی، در مورد بسیاری از بیماران، اگر نگوییم همه‌شان، منجر به مقاومت خواهد شد، به خصوص در مورد بیماران وسواسی که بطور مشخص از فهم عقلانی به عنوان دفاعی در برابر رهاکردن احساسات سوء استفاده می‌کنند. البته که از منظر کاملاً علمی، مقاومت صرفاً پدیده‌ای است که باید توضیح داده شود و نه وضعیتی که نیاز به اصلاح دارد. زمانی که مقاومت به عنوان وضعیتی قابل اصلاح تلقی شود، ناگزیر هدفی غیر از تبیین و فهم مطرح می‌شود. بنابراین بدیهی است که از دیدگاه درمانی، تفسیر به تنهایی کافی نیست. و به نظر می رسد که رابطه‌ای که بین بیمار و تحلیلگر در موقعیت روانکاوی وجود دارد، در فراهم آوردن زمینه ای برای تفسیر پدیده های انتقالی کمک می‌کند. از نظر تئوری روابط ابژه شخصیت، ناتوانی هایی که بیمار از آنها رنج می‌برد، نشان دهنده تأثیرات روابط ابژه نامطلوبی است که در اوایل زندگی تجربه شده و به شکلی اغراق آمیز در واقعیت درونی تداوم یافته است؛ و اگر این دیدگاه درست باشد، رابطه حقیقی موجود بین بیمار و تحلیلگر به عنوان افراد انسانی باید به عنوان یک عامل درمانی با اهمیت در نظر گرفته شود. وجود چنین رابطه شخصی در واقعیت بیرونی نه تنها کارکردی برای اصلاح روابط تحریف شده ای که در واقعیت درونی حاکم است و بر واکنش های بیمار نسبت به ابژه‌های بیرونی تأثیر می‌گذارد، دارد، بلکه فرصتی را برای بیمار فراهم می‌کند که تحت یک فرآیند رشد عاطفی در زمینه یک رابطه واقعی با یک شخصیت والدینی قابل اعتماد و خیرخواه قرار گیرد؛ چیزی که در کودکی از آن محروم شده است. به رسمیت شناختن اهمیت درمانی رابطه واقعی بین بیمار و تحلیلگر، و سازگاری‌اش با فضایی که روانشناسی عمدتاً در قالب «تکانه» و نظریه میل جنسی فروید و نظریه غرایز او ارائه میک‌ند، دشوار است. با این حال، کاملاً با روانشناسی‌ای که به روابط ابژه و ساختار پویا باور دارد سازگار است. و به نظر من، چنین روانشناسی‌ای نه تنها اهداف درمانی را مؤثرتر از «روانشناسی تکانه‌ای» غالباً فرموله شده توسط فروید ترویج می‌دهد، بلکه در واقع با واقعیت‌های روانشناختی مطابقت بیشتری داشته و از دیدگاه علمی ارزش توضیحی بیشتری دارد.

محتمل به نظر می رسد که تلاش ساسز برای تبدیل «درمان» روان تحلیلی به شکلی از آموزش علمی تا حدی تحت تأثیر تغییر تدریجی مراجعین روانکاوی بوده که ظاهرا در سال های اخیر رخ داده است و به موجب آن نسبت فزاینده ای از زمان تحلیلگران برجسته به آموزش کاندیداها اختصاص می‌یابد؛ زیرا آموزش نامزدها ناگزیر بر دوش آموزش علمی سنگینی می‌کند. با این وجود، این واقعیت باقی می‌ماند که هر چند جست و جوی حقیقت علمی در انگیزه های شخصی فروید نقش برجسته ای داشته است، روانکاوی از نظر تاریخی به عنوان شکلی از درمان است و دلیل غایی آن در آنجا نهفته است. ساختار نظری‌ای که متعاقباً برای توضیح پدیده‌های برانگیخته‌شده در موقعیت روانکاوی توضیح داده شد، در زمینه‌های بی‌شماری غیر از آسیب‌شناسی روانی، ارزش توضیحی دارد. اما این بر این واقعیت تأثیر نمی‌گذارد که تکنیک روانکاوی با موقعیت روانکاوی در یک محیط درمانی پیوند خورده است. در پرتو خاستگاه تاریخی روانکاوی، این سوال مطرح می شود که آیا محدودیت های کلاسیک موقعیت روانکاوی تا حدودی دلبخواه نیستند؟ استفاده از روش روانکاوی مبتنی بر این محدودیت‌ها، البته، مجموعه ای ارزشمند از نظریه های علمی را فراهم آورده است. همچنین نتایج درمانی قابل توجهی به همراه داشته است که البته به نظر من تمایلی به اغراق در میزان این موارد وجود دارد. با این حال، باید به خاطر داشت که، حتی در حوزه علم محض، نتایج به‌دست‌آمده تا حدی مشروط به روشی است که برای به دست آوردن آنها استفاده می‌شود؛ و نتایج درمانی حتی بیشتر به روش مورد استفاده وابسته است و ممکن است با محدودیت های روش محدود شود. از این منظر، اعتبار محدودیت‌های مختلف تکنیک روان‌تحلیلی موضوعی قابل تأمل است. بنابراین، من در مورد اعتبار این شرط که بیمار باید روی کاناپه دراز بکشد و تحلیلگر دور از نظر باشد، تردید دارم. به نظر من این نیاز تا حدی یک میراث تصادفی از تکنیک هیپنوتیزمی است که در ابتدا توسط فروید به کار می‌رفت، و تا حدودی نتیجه‌ی بیزاری شخصی فروید از نگاه کردن بیماران به او در طول روز است. و این سوال مطرح می‌شود که تا چه اندازه استدلال هایی که به نفع تکنیک کاناپه ارائه شده اند توجیهات صرفا عقلانی نیستند. من شخصاً در مورد تمام بیماران اخیر‌‌ ام تکنیک کاناپه را کنار گذاشته ام -که به نظر من نفعی در این موضوع است. این انحراف از روش کلاسیک از سوی من نشان دهنده تلاشی برای عملی کردن مفاهیم منطقی نظریه روابط ابژه است. با این حال، این نکته هم اضافه کنم که من طرفدار تکنیک مصاحبه رو در رو که توسط روان درمانگرانی مانند هری استک سالیوان حمایت می‌شود، نیستم. در عمل من پشت میز می نشینم، و بیمار روی یک صندلی راحت که در کنار میز قرار دارد، تقریباً موازی با من، اما کمی به سمت من متمایل می شود. در این آرایش نشستن، بیمار و تحلیلگر معمولاً به یکدیگر نگاه نمی‌کنند؛ اما اگر هر یک از طرفین بخواهد ممکن است به دیگری نگاه کند. بنابراین تنظیم یک رابطه ابژه بدون خجالت بی مورد برای هر یک از طرفین حفظ می‌شود. در این رابطه این سوال برایم مطرح می‌شود که تأکید فروید بر لزوم محافظت از بیمار در برابر تأثیر شخصیت تحلیلگر، توجیهی صرفا عقلی برای در امان بودن از خواسته‌های بیمار از تحلیلگر نیست. با این حال، تجربه شخصی من این است که وقتی بین بیمار و تحلیلگر توسط کاناپه فاصله اتفاق نمی‌افتد و بنابراین از هرگونه رابطه واقعی با او محروم نمی‌شود، در واقع بیمار خواسته‌های به نسبت کمتر تحمیلی و سخت‌گیرانه دارد. می‌توان اضافه کرد که جدایی سنتی تحلیلگر (که باید با دقت از ضرورت عینی بودن تفسیر متمایز شود) واضحا ارزش دفاعی بسیار بالایی برای خود تحلیلگر دارد. بنابراین ویژگی‌های مشترکی در روانکاوی مانند اتخاذ یک طول جلسه استاندارد بدون توجه به ملاحظاتی مانند سرعت بیمار و وضعیت حاکم در هنگام پایان جلسه با توجه به زمان وجود دارد. بنابراین به نظر می‌رسد که وظیفه‌ای بر دوش تحلیلگر است که از خود بپرسد این ویژگی‌های تکنیک روانکاوی تا چه حد توسط علایق خود او دیکته می‌شود تا علایق بیمارانش، و اگر چنین است، تکنیک خود را بر این اساس تنظیم کند (همانطور که خود من احساس کردم مجبور به انجام آن هستم). به نظر می رسد که این یک نیاز اولیه است که در یک موقعیت درمانی محدودیت‌های روش درمانی به کار گرفته شده در درجه اول به نفع بیمار اعمال شود. اما این بدان معنا نیست که باید منافع تحلیلگر نادیده گرفته شود. در واقع، هر چه به رابطه واقعی موجود بین بیمار و تحلیلگر به عنوان فرد اهمیت داده شود، توجیه بیشتری برای شناخت منافع شخصی هر دو طرف رابطه وجود دارد. در عین حال، در صورت لزوم اعمال محدودیت در جهت منافع تحلیلگر، باید به صراحت به این واقعیت اذعان کرد. به طور کلی، احساس کنم که هر تمایلی برای پایبندی به جزئیات تکنیک روانکاوی کلاسیک که بیش از نیم قرن پیش توسط فروید استاندارد شده است، در معرض نوعی بهره‌برداری تدافعی هر چند ناخودآگاه است. در جهت منافع تحلیلگر و به هزینه بیمار؛ و مطمئناً هرگونه تمایل به تلقی تکنیک کلاسیک به عنوان امری مقدس، این ظن را ایجاد می‌کند که احتمالا عنصری از این بهره‌برداری تدفاعی در کار است. بعلاوه، به نظر من تطبیق دادن بیمار با روش درمانی چه به طور صریح یا ضمنی به جای تطبیق روش درمانی با نیازهای بیمار، بی ارزش جلوه دادن هدف درمانی است. چنین حرکتی یادآور این لطیفه قدیمی است که «عمل موفقیت‌آمیز بود، اما بیمار مرد»، یا آنچه ژنرال فرانسوی با پوشیدن کلاهی دوچشمی اظهار داشت که «زیباست اما جنگ نیست». این نگرش که اگر بیمار تحلیل شده «بهتر» نشود حتما به این خاطر است که برای درمان روان‌تحلیلی مناسب نبوده یا اگر بیمار با درمانی غیر از روان‌تحلیلی «بهتر» شود، حتی اگر خوب هم باشد ولی روان‌تحلیلی نیست، همگی در تایید همان بهره‌برداری دفاعی است. توسل به این نوع از بنیاد‌گرایی منجر به نوعی ستایش اغراق‌آمیز و به بهای از دست رفتن اهدافی می‌شود که قرار بوده توسط روش درمانی به سرانجام برسند.

در سال‌های اخیر، تحت تأثیر دیدگاهی مبتنی بر نظریه «روابط ابژه»، آنقدر از پیچیدگی فاصله گرفته‌ام که به من این امکان را می‌دهد که مکرراً از خودم سؤالات ساده‌ ای بپرسم: «اگر بیماری در تحلیل، پیشرفت رضایت‌بخشی نداشته باشد، تا چه اندازه می‌توان این را به نقص در شیوه روان‌تحلیلی مرتبط دانست؟ این سوالی است که در غیاب تحقیق طولانی نمی توان پاسخ مناسبی به آن داد. اما برای من تردیدی نیست که تکنیک کاناپه تاثیری کاملا مستبدانه بر بیمار تحمیل می‌کند زیرا او را در یک وضعیت آسیب‌زای حساب شده قرار می‌دهد تا بازتولیدی از تروماهای تحمیل شده در کودکی باشد. مانند نوزادی که به تنهایی در کالسکه‌اش گریه کرده یا کودکی که در مراحل اولیه رشدی خود را در تخت منزوی می‌بیند. اگر این دیدگاه درست باشد، پس نتیجه می‌شود که تکنیک کاناپه از «خنثی» بودن آن‌طور که قرار است باشد بسیار دور است، و تحلیلگر هم در به کارگیری این تکنیک نیز به همان اندازه از «خنثی» بودن فاصله دارد. همچنین، در نتیجه، اطلاعات ارائه شده توسط بیمار که خود را بر روی کاناپه منزوی می‌بیند باید به طور قابل توجهی تحت تأثیر آسیبی باشد که خودسرانه به او تحمیل شده است. و دشوار است باور کنیم که نتیجه درمانی نیز به طور مشابه تحت تأثیر قرار نگیرد.

از جمله سؤالات ساده دیگری که من مجبور به پرسیدن آنها از خودم شده ام این است که: “روانکاوی چگونه کار می‌کند؟” و “تحلیلگر واقعاً در تحلیل یک بیمار چه کاری می‌خواهد انجام دهد؟” اینها سوالاتی هستند که من احساس نمی‌کنم هنوز هیچ پاسخ کاملاً رضایت بخشی به آنها داده شده باشد. سوالاتی که ساسز در مقاله‌ای که باعث برانگیختن افکار کنونی شد به آن توجه بسیار کرده است؛ همچنانکه گیتلسون نیز به همان اندازه در مقاله‌ای (که ساسز هم بخشی از آن مقاله را که به ماهیت اساسی درمان روانکاوانه می‌پردازد نقل می‌کند) به این سوالات توجه کرده است. گیتلسون در این قسمت چهار عامل دخیل در درمان روان تحلیلی را ذکر می‌کند. بینش، یادآوری خاطرات کودکی، پالایش و رابطه با تحلیلگر؛ و او این دیدگاه را بیان می‌کند که عامل مؤثر هیچ یک از این عوامل به تنهایی نیست، بلکه «تعدادی ترکیبی است که هنوز امکان فرمول‌بندی کردن صریح آن وجود ندارد». به نظر من، عامل واقعاً تعیین کننده رابطه بیمار با تحلیلگر است، و سایر عوامل ذکر شده توسط گیتلسون نه تنها به دلیل اثربخشی‌شان، بلکه وجود و بودنشان به این رابطه بستگی دارد، زیرا در غیاب یک رابطه درمانی با تحلیلگر آنها به سادگی رخ نمی‌دهند. البته این نظر با نظریه روابط ابژه شخصیت که من به آن دست یافته ام مطابقت دارد. باید اضافه کرد که درک من از «رابطه بین بیمار و تحلیلگر» فقط محدود به رابطه‌ای درگیر در انتقال نیست، بلکه کل رابطه موجود بین بیمار و تحلیلگر به عنوان افراد انسانی است. به هر حال، براساس روابط موجود بین فرد و والدینش در دوران کودکی است که شخصیت او رشد کرده و شکل خاص خود را به خود می‌گیرد. و منطقی به نظر می رسد که استنباط کنیم که هر تغییر متعاقبی در شخصیت او که ممکن است توسط درمان روان تحلیلی (یا هر شکل دیگری از روان درمانی) ایجاد شود، باید اساساً در نتیجه یک رابطه شخصی به وجود آمده باشد.

به گفته ادوارد گلاور (6)، اثرات درمانی روان‌تحلیلی عمدتاً به (الف) اصلاحات در دفاع‌های ایگو بستگی دارد، به گونه‌ای که امکان می‌دهد دفاع کمتر رضایت‌بخش در برابر تکانه‌های id با دفاع رضایت‌بخش‌تر جایگزین شود، و (ب) تغییراتی در سوپرایگو به گونه‌ای که آن را کمتر ابتدایی و کمتر سخت‌گیرانه در خواسته‌هایش از ایگو نشان دهد. البته در اینجا فرض بر این است که از منظر نظریه فروید در مورد ساختار ذهنی، id قادر به تغییر و اصلاح نیست و ایگو اساساً یک ساختار دفاعی است (که به نظر من حاوی این دلالت منطقی است که ایگو لزوماً یک پدیده روانی آسیب شناختی است). در پرتو چنین مفروضاتی، توصیف گیتلسون از یک تحلیل موفق به عنوان تحلیلی که در آن «بیمار به‌عنوان یک شخصیت کامل بالغ می‌شود»، به نظر می‌رسد فاقد تمام معنا باشد. در مقابل، نظریه شخصیتی که من مطرح کردم، به معیار گیتلسون معنا می‌دهد. زیرا نتیجه تئوری من این است که هدف اولیه درمان روان‌تحلیلی ایجاد ترکیبی از شخصیت با کاهش آن شکاف سه‌گانه ایگوی دست‌نخورده است که تا حدی در هر فرد رخ می‌دهد، اما در برخی افراد تا حدی بیشتر نسبت به سایرین. این یک انتقاد قدیمی از روش روانکاوی است (اگرچه امروزه کمتر از گذشته مطرح می‌شود) که «فقط تحلیل است و سنتزی در کار نیست». و البته پاسخ متعارف این است که تحلیل بیمار را در موقعیتی قرار می‌دهد که به ابتکار خودش ترکیب جدیدی بسازد. در حالی که این پاسخ حاوی یک عنصر غیرقابل شک از حقیقت است، پذیرش غیرانتقادی آن باعث می‌شود که تحلیلگر به راحتی تقصیر را گردن بیمار بیاندازد. با این حال، تا اینجای کار، از آنجایی که این تقصیر به گردن انداختن اتفاق نمی‌افتد، من معتقدم که اصطلاح «تحلیل» به عنوان توصیفی از درمان روان‌تحلیلی نام نامناسبی است و هدف اصلی درمان روان‌تحلیلی ترویج حداکثر “سنتز” ساختارهایی در ایگوی اصلی تجزیه شده در زمینه یک رابطه درمانی با تحلیلگر است. در دستیابی به این هدف دو هدف دیگر، یعنی (الف) کاهش حداکثری وابستگی مداوم نوزادان، و (ب) کاهش حداکثری نفرت از ابژه لیبیدینال که، طبق نظریه من، در نهایت مسئول گسست اصلی ایگو است، هستند. چنین اهدافی همراه با هدفی که باید ذکر شود، به نظر من، اهداف اصلی درمان روانکاوی هستند. البته مقاومت بیمار در برابر دستیابی به این اهداف زیاد است. زیرا او در حفظ کردن گسست اولیه ابژه درونی‌شده‌اش، که بر اساس نظریه من، گسست ایگو هم به آن بستگی دارد، و دفاعی در برابر معضل دوسوگرایی را نشان می‌دهد، منفعت خاصی دارد. به‌علاوه، او علاقه‌ دارد که پرخاشگری‌اش را برای حفاظت از ابژه لیبیدینال بیرونی‌اش به صورت درونی ‌شده نگه دارد- در نتیجه به همین ترتیب نیروگذاری روانی لیبیدینال او نیز درونی می‌شود. در این اشکال مختلف مقاومت از جانب بیمار، هدف دفاعی دیگری وجود دارد که من اکنون آن را بزرگترین منبع مقاومت – یعنی حفظ دنیای درونی بیمار به عنوان یک ساختار بسته – می‌دانم. از نظر تئوری ساختار ذهنی که من پیشنهاد کردم، حفظ چنین ساختار بسته‌ای مستلزم تداوم روابط حاکم بین ساختارهای مختلف ایگو و ابژه‌های درونی مربوطه آنها و همچنین بین یکدیگر است؛ و از آنجایی که ماهیت این روابط منبع نهایی علائم و انحرافات شخصیتی است، هدف دیگری از درمان روانکاوی این می‌شود که به ساختار بسته ای که دنیای درونی بیمار را تشکیل می‌دهد، نفوذ کرده و به این دنیای درونی دسترسی‌ای از واقعیت دنیای بیرون بدهد.

به نظر می رسد تلاش ناخودآگاه بیمار برای حفظ دنیای درونی خود به عنوان یک سیستم بسته به هر قیمتی، پدیده ای است که فروید بر اساس آن هدایت شد تا مفهوم اصل لذت را به عنوان تعیین کننده اصلی رفتار فرمول‌بندی کند. به نظر من، این صورت‌بندی یک تعمیم اشتباه از پدیده‌ای است که اساساً یک پدیده تدافعی است – پدیده‌ای به شدت دفاعی که نمی‌توان آن را به عنوان یک اصل اولیه رفتار در نظر گرفت. به نظر من می‌رسد که بدون هیچ شکی (الف) اصل لذت فقط می تواند در یک ساختار بسته عمل کند، (ب) حفظ واقعیت درونی به عنوان یک ساختار بسته اساسا یک پدیده روانی آسیب شناختی است، و (ج) تا جایی که واقعیت درونی به عنوان یک ساختار بسته حفظ شود، رفتار تقریباً به طور اجتناب ناپذیری توسط اصل لذت تعیین می‌شود. بنابراین، بیمار من، که او را «گرترود» توصیف کردم، و در مورد حفظ واقعیت درونی‌اش به‌عنوان یک ساختار بسته صحبت کردم، تنها در صورتی که در فانتزی‌هایش به طور آشکار رابطه جنسی کودکانه با پدرش به عنوان ابژه‌ای درونی داشته باشد و از وضعیت حاکم در واقعیت بیرونی غافل شود، می‌تواند خود را به رابطه جنسی با همسرش وادار کند. بنابراین این رضایتی که او در آمیزش به دست می‌آورد، وابسته به تسکین تنشی است که منحصراً در محدوده دنیای درون، یعنی در یک سیستم بسته، و بر اساس اصل لذت حاصل می‌شود. در مقابل، اگر او قادر به برقراری رابطه جنسی واقعی با شوهرش بود، رفتار او ویژگی‌های رفتاری در موقعیتی در واقعیت بیرونی را می‌داشت، یعنی در چارچوب یک سیستم باز و براساس آنچه فروید به عنوان “اصل واقعیت” توصیف می‌کند. بنابراین تمایز بین اصل لذت و اصل واقعیت همان تمایز بین یک اصل اولیه و ثانویه رفتار نیست، بلکه نشان دهنده تمایز بین رفتاری است که در یک ساختار بسته و توسط واقعیت درونی تشکیل شده است و رفتاری که در یک ساختار باز که در آن واقعیت درونی و بیرونی در ارتباط با یکدیگر قرار می‌گیرند شکل گرفته است.

لازم به ذکر است که پدیده انتقال، جلوه دیگری از رفتار را تشکیل می دهد که نشات گرفته ازیک ساختار بسته است. یک رابطه واقعی با یک ابژه خارجی، رابطه ای در یک ساختار باز است. اما تا آنجا که دنیای درون شکل یک ساختار بسته را به خود می‌گیرد، ارتباط با یک ابژه خارجی فقط از نظر انتقال امکان پذیر است، یعنی در شرایطی که ابژه خارجی به عنوان ابژه‌ای در درون ساختار بسته واقعیت درونی تلقی شود. پیامد درمانی این ملاحظات این است که تفسیر پدیده های انتقالی در موقعیت تحلیلی به تنهایی برای ایجاد تغییری رضایت بخش در بیمار کافی نیست. برای به وجود آمدن چنین تغییری، لازم است که رابطه بیمار با تحلیلگر تحت یک فرآیند رشدی قرار گیرد که در آن رابطه مبتنی بر انتقال با یک رابطه واقع بینانه بین دو شخص در دنیای بیرون جایگزین شود. چنین فرآیندی نشان دهنده اختلال در سیستم بسته ای است که علائم بیمار در آن ایجاد شده و حفظ می‌شود و روابط او با ابژه‌های خارجی را به خطر می‌اندازد. همچنین نشان‌دهنده استقرار یک سیستم باز است که در آن تحریف‌های واقعیت درونی را می‌توان با واقعیت بیرونی تصحیح کرد و روابط واقعی با ابژه‌های خارجی هم ممکن است رخ دهد. به نظر می‌رسد که اخیراً در رویاهای یک بیمار با سابقه طولانی ناسازگاری که او را «کارل» می‌نامم، حرکتی در جهت جایگزینی یک ساختار باز به جای بسته، یا به هر حال شواهدی از نقض ساختار بسته واقعیت درونی ثبت شده است. رویاهای مورد بحث به شرح زیر بود:

1. من با پدرم بیرون رفته بودم و با تو آشنا شدیم. تو کتاب یا کاغذی به من دادی. پدرم اعتراض کرد که من از او غفلت می‌کنم یا او را رها می‌کنم، اما من از تو تشکر کردم.

۲. داشتم با تو صحبت می کردم؛ اما همزمان با مادرم در رختخواب بودم. من خجالت کشیدم، چون مادرم داشت به حرف های من گوش می‌داد. گاهی مادرم به سمت من خم می‌شد و با من در تماس قرار می‌گرفت. این مرا به وحشت انداخت و باعث شد از او دور شوم. اما من از حرف زدن با تو دست برنداشتم.

به نظر من این رویاها آنچنان رویاهای انتقالی‌ای نیستند، بلکه رویاهایی هستند که نشان دهنده تأثیر یک رابطه واقع بینانه با تحلیلگر در دنیای بیرونی بر روابط کارل با چهره های والدینش در دنیای درون هستند و بنابراین نشان دهنده شکافی در دنیای بسته واقعیت درونی هستند. جالب است بدانید که تقریبا همزمان با این رویاها، رویایی رخ داد که در آن کارل آلت تناسلی برانگیخته خود را در معرض دید مادرش قرار می‌داد. نکته جالب این رویا در این واقعیت نهفته است که کارل خود به آن توجه کرد که در گذشته او همیشه «در اصل» به دنبال انکار داشتن آلت تناسلی در جایی که مادر مطرح بود، بود. بنابراین به نظر می رسد که رخنه در ساختار بسته واقعیت درونی که در رویاهای دیگر نشان داده شده است، تأثیری بر رهاسازی محتوای سرکوب شده داشته است. با این حال، رویاهای هم‌زمانی هم وجود داشت که حرکتی را در جهت بازگرداندن ساختار بسته آشکار می‌کرد، به عنوان مثال:

۱. من با تو بودم. و در حالی که داشتم باهات صحبت می‌کردم، میل شدیدی برای خودارضایی احساس کردم. تعجب کردم که آیا متوجه می‌شوی که من این کار را در حالی که دارم جریان صحبت را ادامه می‌دهم انجام می‌دهم. سپس متوجه شدم که تو در واقع در یک اتاق مجاور هستی. و من احساس کردم که احتمالا می‌توانم بدون اینکه متوجه شوی خودارضایی کنم.

۲. اینجا را ترک کردم  و رفتم. مادرم چند متر جلوتر از من راه می‌رفت. نمی‌دانم فکر می‌کردم که او مرا پشت سر می گذارد یا نه. اما فکر کردم که ممکن هست با پرتاب سنگریزه به سمتش توجهش را جلب کنم. سپس متوجه شدم که شدیدا عصبانی هستم و به او سنگ پرتاب می‌کردم.

این رویاها، بر خلاف آنچه که در ابتدا نقل شد، به نظر می‌رسد که حرکتی را در جهت حفظ روابط با ابژه‌ها در دنیای درون به قیمت یک رابطه واقع بینانه و درمانی با تحلیلگر منعکس می‌کنند. حرکتی که هدفش حفظ واقعیت درونی به عنوان یک ساختار بسته است. به نظر من چنین هدفی از جانب بیمار، شدید‌ترین مقاومتی است که در درمان روان‌تحلیلی با آن مواجه می‌شویم؛ و به سختی می‌توان فهمید که چگونه می‌توان بر آن غلبه کرد مگر بر اساس یک رابطه واقعی بین بیمار و تحلیلگر به عنوان اشخاصی در واقعیت بیرونی. البته باید اذعان داشت که روان درمانگر همیشه ممکن است از سیستم بسته بیمار برای یک هدف درمانی سوء استفاده کند. اما چنین رویه‌ای اساساً با اصول درمان روان‌تحلیلی بیگانه است، اگرچه ممکن است گمان رود که مقدار زیادی از فرایند به اصطلاح «پالایش» بر این موضوع تأثیر می‌گذارد.

در راستای مفهوم ساختار بسته واقعیت درونی مفهوم دیگری است که من اخیراً به آن دست یافته ام، یعنی وضعیت داخلی ایستا. لقب توصیفی «ایستا»، همانطور که در موقعیت‌های مورد بحث به کار می‌رود، با اظهارات یک بیمار که او را «ایان» می‌نامم به من پیشنهاد شد. این بیمار در جریان تداعی‌های خود مرتباً یک نوع موقعیت ناامیدکننده و خشم‌بر‌انگیز را توصیف می‌کرد که در مورد آن می‌گفت: “این یک موقعیت غیرممکن است” و مشخصاً اضافه می‌کرد: “و هیچ کاری نمی‌توان در ارتباط با آن کرد”. برای مدتی من این صحبت‌های اخیرش را به این معنا تفسیر می‌کردم که او احساس می‌کرد که وضعیت مورد بحث خارج از حیطه تأثیر درمان روان تحلیلی است؛ اما در نهایت متوجه شدم که وقتی او گفت که در مورد این موقعیت کاری نمی‌توان کرد، در مورد چشم‌انداز درمانی صحبت نمی‌کرد، بلکه در حال توصیف جنبه‌ای از موقعیت بود که در حال تجربه‌اش بود. این موقعیت‌های «غیرممکن»، چه به یاد آورده شوند و یا تصور شوند، به طور مشخص موقعیت‌های متناقضی بودند که شامل خودش و یکی از والدین یا هر دوی والدینش می‌شد. او یک روز وضعیت را به این صورت توصیف کرد:

“من از دست بابا عصبانی هستم، چون مامان برای اون هست و من نه. من سعی می کنم خوب باشم – و او این کار را نمی‌کنه. من خودم را اخته می‌کنم تا خوب باشم؛ اما بابا من را تحقیر می‌کنه… او امتیاز ویژه‌ای داره، با اینکه خوب نیست. سعی می‌کنم خوب باشم؛ و من امتیازی ویژه‌ای ندارم. اگه خوب نباشم، مورد سرزنش و حمله قرار می‌گیرم؛ و اگه خوب باشم تحقیر شده ام. من از تحقیر شدن خشمگینم. اما از سرزنش شدن می‌ترسم. تنها امیدم درست بودن هست؛ اما با بابا و مامان… من مجبورم اشتباه کنم… نمی‌دونم چطور از این سرزنش خلاص بشم. … سرزنش شدن یعنی مرگ… اگر طرد بشم هیچ کاری نمی‌تونم انجام بدم… این وضعیت سرزنش شدن و طرد شدن توسط مادرم، و عصبانی شدن و ناتوانی در انجام کاری در موردش یک وضعیت ساکن و ایستا ای است.”

این آخرین اظهارات ایان بود که استفاده از اصطلاح «وضعیت درونی ایستا» را برای توصیف وضعیت‌های خود‌نگهدارنده در واقعیت درونی پیشنهاد کرد، موقعیت‌هایی که همیشه باقی می‌مانند، و به خاطر ماهیت خود-نگهدارندگی‌شان مانع ایجاد هر نوع تغییر هستند. «درام های یخ زده» توصیف عامیانه‌تری بود که بیمارم کارل پس از اینکه فرصتی داشتم تا توجه او را به آنها جلب کنم برای چنین موقعیت هایی به کار برد. اما اجازه دهیم ایان شرح خود را از وضعیت داخلی ثابتی که در حال توصیفش بود ادامه دهد:

“وابستگی من به مادرم آنقدر زیاد هست و او از نظر من آنقدر خاص هست که عصبانیت من را شدیدتر و ممنوعه می‌کنه. مادرم کسی ست که نمی تونم به او حمله کنم… موقعیت من با او آنقدر متزلزل هست که جرأت بر هم زدن تعادل را ندارم. باید سعی کنم آرام اش کنم. نباید وضعیت موجود، تعادلی که در لحظه هست را بر هم بزنم… هیچ امکانی برای رهاسازی خشم من وجود نداره. او منو تصاحب می‌کنه. من به او نیاز دارم. او منو زندانی کرده است. من تا زمانی که از این بند فرار نکنم نمی‌توانم این خشم رو رها کنم.”

یک مثال واضح تر از وضعیت درونی ایستا، رویای کارل است که در آن روی میزی کنار مادرش ایستاده بود که روی آن یک کاسه پودینگ شکلاتی بود. در وضعیت خواب اینطور به نظر می‌رسید که او از گرسنگی می میرد و هیچ غذایی به جز پودینگ در دسترس نیست. بنابراین می‌دانست که اگر از پودینگ نخورد، از گرسنگی خواهد مرد. اما همچنین می‌دانست که پودینگ مسموم است و اگر آن را بخورد، باز هم خواهد مرد. البته ناگفته نماند که پودینگ مسموم نمادی از سینه مادرش به عنوان یک آزار دهنده درونی بود. از آنجایی که رویا نمایانگر یک وضعیت درونی ثابت بود، طبیعتاً هیچ پایان نمایشی وجود نداشت. اما، از سر کنجکاوی از کارل پرسیدم که اگر چنین عملی بخشی از رویا بود، فکر می‌کرد که چه اقدامی انجام می‌داد. پاسخ او این بود که او پودینگ را می خورد. و در این رابطه، ثبت این نکته جالب است که او در ادامه دچار یک باور خودبیمارانگارانه شد که از دیابت رنج می برد – بیماری ‌ای که به اندازه کافی، رژیم غذایی نقش مهمی در آن دارد. یک موقعیت ثابت درونی مرتبط در مورد کارل، بر اساس حادثه‌ای در دوران کودکی بود، که در آن کارل دست خود را با عصبانیت بالا برد تا مادرش را که او را به خاطر نشان دادن آلتش به خدمتکار سرزنش کرده بود، بزند. نکته قابل توجه در مورد این حادثه این بود که او دست خود را به طور مرموزی در هوا متوقف کرد و به جای اینکه مادرش را واقعاً بزند، فکر کرد در چنگال یک حمله قلبی مرگبار است. با توجه به متوقف شدن دستش در هوا، این حادثه به یک وضعیت درونی ایستا تبدیل شد که مشخصه اش نوعی سادیسم مهار شده نسبت به مادرش و اضطرابی خودبیمارانگارانه در مورد قلبش بود. بنابراین، هنگامی که او تحلیل را آغاز کرد، در معرض حملات اضطراب حاد بیماری هراسی همراه با این باور بود که او در حال مرگ بر اثر نارسایی قلبی است – اعتقادی که البته مانع از تلاش قابل توجه او برای رسیدن به نزدیک‌ترین پزشک برای کسب اطمینان نمی‌شد.

اینکه صحنه اولیه باید به آسانی مناسب شکل گیری یک وضعیت درونی ایستا باشد، انتظاری از قبل تعیین‌شده که در مورد موریس، بیماری که قبلاً در موقعیت قبلی به او ارجاع داده‌ام، تأیید می‌شود (2). موریس لیسانس دارد. و مدت زیادی از ازدواج یکی از دوستانش نگذشته بود که دوستش و همسرش برای چند روز پیش او در آپارتمان مجردی کوچکش اقامت کردند. این دیدار به هیچ وجه برای موریس که تمایلی همجنس‌گرایانه نسبت به دوستش داشت و به همسر دوستش حسادت می‌کرد، مطبوع نبود. بنابراین جای تعجب نیست که در اولین شب پس از ورود مهمانانش احساس هیجان زیادی کرد و بد خوابید. کمبود فضا باعث شده بود که او اتاق خواب خود را که شامل دو تخت بود به آنها بدهد. و در حالی که در اتاق خواب کوچک کناری بیدار دراز کشیده بود، از حضور زوج متاهل آن سوی دیوار کاملاً آگاه بود و به کوچکترین صدایی که از اتاقشان می‌آمد حساس بود. تمام این وضعیت او را به اجبار به یاد زمانی می انداخت که در کودکی در اتاق خواب پدر و مادرش می‌خوابید و یک بار که از خواب بیدار شد و متوجه شد که پدر و مادرش در حال رابطه جنسی هستند، احساس می‌کرد توسط پدرش رانده شد. پس از توصیف همه اینها برای من، او به موردی از صحنه اولیه اشاره کرد:

“به نظر می رسد تمام هیجانات جنسی من از این تابلو اصلی نشات می‌گیرد. عجیب است که باید آن را «تصویر» بنامم. زیرا در تابلو هیچ حرکتی وجود ندارد. اما برای من محرک هیجانات جنسی است.”

قبلاً در یک مناسبت قبلی ذکر کرده بود که در تصویر خود از صحنه ابتدایی، والدینش در واقع درگیر آمیزش نبودند، بلکه همیشه در حال شروع آن بودند؛ و در جلسه بعدی که در آن صحنه اولیه را به عنوان یک «تابلو» توصیف کرد، ادامه داد:

“صحنه اتاق خواب با پدر و مادرم در رختخواب با همدیگر صحنه‌ای ایستا است. اگر به هم برسند، انفجار و سپس از هم پاشیدگی رخ می دهد… رابطه جنسی و آمیزش نهایت خطر است. آنها مانند یک بمب اتمی هستند که فقط می‌تواند نابود کند. این تصور من از آن است… اجازه دادن هر میل جنسی در من… ادامه دادن برای من مانند رها کردن یک بمب اتم است… کل فضای جنسی درون من پرخاشگری و خشم وحشتناکی است.”

بر این اساس، بدیهی است که موریس دلایل هیجانی بسیار قانع کننده ای برای حفظ صحنه اولیه به عنوان یک موقعیت درونی ایستا داشت. زیرا با این کار او نه تنها منبع دائمی هیجان جنسی را برای خود فراهم می‌کرد، بلکه در عین حال تلاش می‌کرد تا از تخریب احتمالی ابژه‌های درونی‌اش و در نتیجه، نابودی خود نیز جلوگیری کند. و باید اضافه کرد که در مورد کارل و ایان هم انگیزه‌های مشابهی در حفظ موقعیت های داخلی ایستا در کار بودند. با این حال، این اشتباه است که استنباط کنیم که لزوماً یکی از کارکردهای وضعیت داخلی ایستا حفظ ابژه داخلی از حمله یا تخریب است. در واقع، مواردی وجود دارد که در آنها به نظر می‌رسد که یکی از وظایفی که انجام می‌دهد، بیشتر تداوم تخریب ابژه درونی است. چنین موردی مربوط به یک بیمار مونث است که من او را «آنابل» می‌نامم و به دلیل محدودیت‌های ناشی از فوبیای تصادف در جاده، به‌ویژه در حین رانندگی با ماشینش در مسیر کار، به سراغ تحلیل آمده بود. محتوای تحلیلی که او ارائه کرد، شکی را در این مورد باقی نگذاشت که بدن آسیب دیده ای که او از برخورد با آن می‌ترسید، تجسمی از جسد پدرش به عنوان یک ابژه جنسی درونی شده است؛ و حفظ یک وضعیت داخلی ثابت که در آن پدر به عنوان یک جسد ظاهر می‌شد، بدون شک برای آنابل به عنوان دفاعی در برابر موقعیت تجاوز جنسی با محارم عمل کرد. فوبیای او البته خود دفاعی در برابر قتل تدافعی(defensive murder) بود که در موقعیت ایستا داخلی وجود داشت؛ و بنابراین با الگوی فوبیای دفاع در برابر دفاع مطابقت داشت. به نظر من شواهد قابل توجهی وجود دارد که نشان می‌دهد تداوم یک موقعیت درونی ایستا که در آن ابژه محارم به وضعیت جسد تقلیل می‌یابد، یکی از ویژگی‌های مشخصه حالت فوبیک است. این ویژگی نه تنها در مورد آنابل، بلکه در مورد بیماری که من او را “سینتیا” می‌نامم، و همچنین ژان و اولیویا، که علاوه بر ارجاع به هیستریک(2)، علائم فوبیای برجسته را نیز نشان دادند، صدق می‌کند. و قابل توجه است که هر چهار بیمار زن، پدرانی داشتند که نسبت به دختران خود نگرش مالکیت جنسی داشتند و در جهت چیزی که فقط می‌توان به عنوان پیشرفت های جنسی پنهانی در کودکی و نوجوانی در نظر گرفت، پیش رفتند. قبل از اینکه موضوع وضعیت درونی ایستا را رها کنیم و به ساختار بسته واقعیت درونی بازگردیم، توجهمان را به حادثه‌ای جلب کنیم که آنابل در ارتباط با فوبیای اش از تصادفات جاده‌ای ثبت کرده است. یک روز که در خیابانی شلوغ قدم می‌زد در فاصله کمی جلوتر، جمعیتی را دید که در وسط جاده جمع شده بودند. بلافاصله وحشت‌زده شد و برای جلوگیری از صحنه تصادف که مطمئن بود اتفاق افتاده است، به خیابان فرعی رفت. اما، در همان زمان احساس کرد که تصادف در حالی که او دارد می‌دود به او قفل شده است. در این وضعیت، با وارد کردن تصادف به ساختار بسته واقعیت درونی در حال تلاش برای رویارویی با آن به عنوان یک رویداد آسیب‌زا بود.

قبلا هم نظرم را گفته‌ام که مفهوم فروید از اصل لذت به‌عنوان تعیین‌کننده اولیه رفتار انسان، تعمیم اشتباهی در مورد رفتار بر اساس چیزی است که اساساً یک پدیده روانی آسیب‌شناختی است- این پدیده، تمایل سرسختانه بیمارانی است که تحت درمان روان تحلیلی قرار می گیرند تا دنیای درونی خود را به عنوان ساختار‌هایی بسته حفظ کنند و در برابر هر تلاشی برای تبدیل این ساختار‌ها به ساختار‌های باز که واقعیات بیرونی می‌تواند آنها را در معرض تغییر قرار دهد مقاومت کنند. مفهوم دیگری از فروید که من آن را هم مشابه مورد قبلی تعمیم اشتباهی در مورد رفتار بر اساس پدیده ای اساساً سایکوپاتولوژیک می‌دانم، مفهوم غریزه مرگ است. در این مورد، پدیده خاص مورد بحث، تمایل سرسختانه‌ای از سوی بیمار است که تحت درمان روان تحلیلی قرار می‌گیرد تا پرخاشگری خود را در محدوده ساختار بسته دنیای درونی نگه دارد. این تمایل خاص، و همچنین تمایل کلی به حفظ دنیای درون به عنوان یک ساختار بسته، در مورد بیماری که من قبلاً او را “Ivy” (2) نامیده ام به خوبی نشان داده شده است. کسی که در سلسله جلساتش با فراهم آوردن محتوای تداعی‌گرایانه ماهیت‌شان را گردآوری کرد. باید اضافه کرد که بینش‌های ثبت شده در این مطالب تنها پس از تحلیل طولانی و پر‌زحمت به دست آمده است.

هیچ کلمه ای برای توصیف اینکه چقدر ازت متنفرم ندارم. اما چرا نمیتونم از تو متنفر باشم و باهاش کنار بیام؟ تنها دلیلی که می‌تونم بهش فکر کنم این هست که به نفرتم برای هدف دیگه‌ای نیاز دارم. خیلی چیز باارزشی هست که بخواد برای تو تلف بشه. برای کارکرد درونی من حیاتی هست که نفرت را برای تو هدر ندهم. احساس می‌کنم به نفرت برای خودم نیاز دارم. من به نفرتی نیاز دارم که روی آن دووم بیاورم… الان احساس خواب آلودگی می‌کنم. من بی تفاوت شدم و نمیتونم اهمیتی بدم… این نشون میده که می‌خوام نفرت جلوی منو بگیره. به جای اینکه از آدم‌ها و چیزهای بیرونی شکایت کنم، ابژه جنسی من خودم هستم و از چیزهای خودم احساس رضایت می‌کنم … احساس می‌کنم مثل یک سرمایه دار ماهر هستم … هر ذره نفرت رو باید به حساب آورد. هر ذره‌ای از خودانگیزى جنسى باید ذخیره بشه. از تو متنفرم که سعی کردی من را مجبور به انجام این کار کنی. من باید از تو متنفر باشم تا برای آزار درونیم انرژی بگیرم. دارم نفس میکشمش. من تو یک وضعیت نابودی هستم. برای اینکه بتونم زودتم دستم رو توی دست بگیرم تا خودمو نابود کنم نمی‌تونم صبر کنم. این زندگی منه- یک خلسه از خودکشی آرام آرام. بد هست; و این تنها شرارتی هست که میتونم انجام بدم. من میخوام جور دیگه‌ای بد باشم، اما نمیتونم. خودم رو به شیطان فروختم. و این تنها راهی هست که می‌تونم  انجامش بدم. من اسحاق مشتاق هستم. هرچه ناامیدی در بیرون بیشتر باشه، شور و شعف درونی بیشتر میشه. من می‌خوام هیچ مانعی در ایجاد نابودی خودم نداشته باشم. من زندگیم رو وقف درونم می‌کنم. قبلاً فکر می‌کردم که می‌خوام زندگی رو ادامه بدم و درونیاتم مایه دردسر بود؛ اما الان فکر می‌کنم درونیات من زندگی واقعی من هستند و زندگی معمولی آزاردهنده است. ساز‌وکار درونی من با سازوکار مردم عادی متفاوته… اگر یک فرد عادی عصبانی باشد، عصبانیه و این پایان کاره؛ اما من خشم‌ام را جمع می‌کنم تا برای اهداف درونی استفاده کنم. این مثل روده های من است. به نظر می رسد راهکار تحلیلی معمول این هست که “عصبانیت خود را رها کنید و بهتر خواهید شد”؛ اما این برای من صدق نمی‌کند. من به خشمم برای اهداف درونیم نیاز دارم. و به زندگی بیرون علاقه ای ندارم… این با اینکه بخواهم آن را رها کنم و متوقف بشم متفاوت است. فکر می‌کنم این وضعیت همیشه با من بوده. اما بهتر هست که ازش آگاه بشید.

هدف من این هست که تا جایی که می‌تونم به سمت باد حرکت کنم تا خودم را بکشم. هدف من برآورده کردن آرزوهای مادر و پدرم هست… من این کار را تا حدی برای رضایت آنها و تا حدودی برای آزار آنها انجام می‌دهم. من به اندازه ای که جرات می‌کنم خودمو بکشم به باد نزدیک میشم. من آن را به چیزهای جنسی محدود نمی‌کنم… من اونو به تمام زندگی‌ام تعمیم می‌دم… احساس می‌کنم زندگی‌ام داره توی روان‌رنجوری من دخالت میکنه، نه برعکس. وقتی ترسم از اجاق گاز شروع شد، می‌دونستم که این من بودم که اشتباه می‌کردم؛ اما نمی‌خواستم تغییر کنم. در عوض، می‌خواستم تمام اجاق‌های گازی حذف بشن. عجیبه، اما با نگرش من همخونی داره که زندگی عادی من با روان رنجوری من تداخل داره… احساس می کنم زندگی ناخودآگاه من زندگی واقعی من هست؛ و این یک زندگی پر از هیجانه که من اون رو نعمت میدونم. میل شدیدی واسه نابودی خودم حس می‌کنم… می‌خوام ببینم چقدر می‌تونم به لبه صخره نزدیک بشم. ذره ای از من وجود دارد که منو زنده نگه می‌داره؛ اما هدف واقعی من کشتن خودم و ناامیدیه. من با تو مشکل دارم؛ چون نمی‌خوام چیزهایی رو بهت بگم. اگر من با تو رابطه داشته باشم، این در مدار مرگ من اختلال ایجاد می کنه … تو با روان رنجوری من و تمایل من به نابود کردن خودم تداخل داری. تو فقط یک مزاحم هستی. رابطه داشتن با تو احمقانه است، چون هدف درونیم رو تضعیف می‌کنه… هر چه بدتر بشم، خوشحال‌تر میشم، این همون چیزی هست که من می‌خوام – یعنی نفی هر چیزی که درسته… می‌خوام خودم را تا جایی که نیازه برانگیخته کنم ولی اونو ارضا نکنم. این در تمایل من برای خود تخریبی دخیل هست. باید بپذیرم که خودمو ناکام می‌کنم. من انتظار داشتم که ناکامی مال دنیای بیرون باشه . اما الان ناکامی را به خودم تحمیل می‌کنم. و این چیزی هست که منو راضی می‌کنه… این یک انحراف و نابهنجاری وحشتناکه.

به نظر من محتوای تداعی شده در این نقل قول‌ها شواهد قانع کننده ای در حمایت از این عقیده من ارائه می‌دهد که آنچه فروید به عنوان “غریزه مرگ” توصیف می‌کند، واقعاً یک پدیده روانی آسیب شناختی است که نشان دهنده تمایل سرسختانه فرد به نگه‌داشتن پرخاشگری در محدوده دنیای درون خود به عنوان یک ساختار بسته است. همچنین به نظر من شواهد قانع کننده ای از (الف) تمایل سرسختانه فرد برای محدود نگه داشتن میل جنسی خود به طور مشابه، (ب) تمایل کلی برای حفظ دنیای درون به عنوان یک ساختار بسته به هر قیمتی، و ( ج) نقش اصلی این گرایش کلی در حفظ حالات آسیب‌شناسی روانی و مقاومت بیمار در برابر درمان روان‌تحلیلی را فراهم می‌کند. همچنین نشان می‌دهد که آنچه فرد را به جستجوی رضایتی که در ساختار بسته واقعیت درونی است، سوق می‌دهد، تجربه اولیه‌ای از حس ناامیدی نسبت به دریافت رضایت از ابژه‌های بیرونی‌ای ‌است که به آن‌ها وابستگی دارد. علاوه بر این، این موضوع اهمیت محوری رابطه بین بیمار و تحلیلگر را به عنوان ابزاری برای ایجاد شکاف در ساختار بسته واقعیت درونی که علائم بیمار در آن ریشه‌دار است را آشکار می‌کند. در پرتو چنین شواهدی به نظر می‌رسد که هر چقدر هم که روانکاو نقشی خنثی از نظر درمانی برای خود قائل شود، اگر می‌خواهد از نظر درمانی مؤثر باشد، نمی‌تواند از ضرورت مداخله‌گری بگریزد – و باید پذیرفت که هر تفسیر واقعاً یک مداخله است. بنابراین، به یک معنا، درمان روانکاوی به مبارزه ای از سوی بیمار تبدیل می‌شود تا از طریق عاملیت انتقال، رابطه خود با تحلیلگر را به ساختار بسته دنیای درون تحمیل کند، و از طرفی تحلیلگر نیز عزم‌اش را جزم می کند تا با ایجاد شکاف در این ساختار بسته و فراهم کردن شرایطی در چارچوب یک رابطه درمانی، بیمار وادار شود که ساختار باز واقعیت بیرونی را بپذیرد. این که آیا چنین هدفی از سوی تحلیلگر قادر به تحقق است، تا حد زیادی بستگی به این دارد که واقعیت درونی به چه میزان به عنوان ساختاری بسته در فرد تثبیت شده است؛ و ارزیابی میزان این امر باید معیار واقعی مناسب بودن یک فرد برای درمان روانکاوانه باشد. به هر حال، به نظر می‌رسد که اگر ملاحظات فوق به خوبی پایه‌گذاری شده باشد، رابطه واقعی بین بیمار و تحلیل‌گر عامل تعیین‌کننده در درمان روان‌تحلیلی به اندازه سایر درمان‌های روانی است- حتی اگر در مورد درمان روان تحلیلی، به شیوه ای متمایز عمل ‌کند، که بدون شک اینگونه نیز هست.

*این متن توسط تیم ترجمه و تالیف مجموعه روان تحلیلی مهرسای، و با هدف تسهیل دسترسی علاقمندان به منابع مهم روان تحلیلی، ترجمه و ویراستاری شده است. لازم به ذکر است برای ترجمه و ویراستاری این متون زمان و انرژی زیادی صرف شده؛ لذا خواهشمندیم از این متون صرفا جهت مطالعه شخصی استفاده نمایید. در صورت الزام برای استفاده از مطالب، ذکر نام مترجم و ویراستار و ارجاع به وبسایت مهرسای، ضروری است.

psycho-somatic illness in its positive and negative
(1966) aspects/ D.Winnicott, London

بیماری روان‌-تنی در ابعاد مثبت و منفی آن/ دونالد وینیکات 1966/ مترجم: نگار نباتی

پیش‌نویس

۱) کلمه روان تنی از آن جهت که هیچ کلمه ساده‌ دیگری وجود ندارد که برای توصیف برخی از حالات بالینی مناسب باشد، مورد نیاز است.

۲) خط فاصله به طور همزمان دو جنبه عمل پزشکی را که دائماً در هر بحثی در مورد این موضوع مورد بررسی قرار می‌گیرد، به هم پیوند داده و از هم جدا می‌کند.

۳) این کلمه دقیقاً چیزی را توصیف می‌کند که در ذات این کار است.

۴) روان-تنی به توانایی خود در سوار شدن بر دو اسب، با یک پا بر روی هر یک از دو زین، با  داشتن هر دو افسار در دستان ماهرانه خود می‌بالد.

۵) باید عاملی را که تمایل دارد دو جنبه اختلال روانی-تنی را از هم جدا کند تا خط فاصله را جای دهد پیدا کرد.

۶) این عامل در واقع یک نوع گسست در بیمار است.

۷) بیماری در اختلال روان-تنی حالتی بالینی نیست که بر حسب آسیب‌شناسی جسمی یا عملکرد پاتولوژیک بیان شود(کولیت، آسم، اگزمای مزمن). این تداوم نوعی دوپارگی در سازمان ایگوی بیمار یا گسستگی‌های متعدد است که بیماری واقعی را تشکیل می دهد.

۸) این حالت بیماری در مریض خود یک سازمان دفاعی با عوامل تعیین کننده بسیار قوی است و به همین دلیل بسیار معمول است که پزشکان خیرخواه و آگاه و حتی فوق العاده مجهز در تلاش برای درمان بیماران مبتلا به اختلال روان-تنی شکست بخورند.

۹) اگر دلایل این تمایل به شکست درک نشود، پزشکان انگیزه خود را از دست می‌دهند. سپس موضوع روان-تنی به موضوعی برای بررسی غیر بالینی یا نظری تبدیل می شود و این کار نسبتاً آسانی است زیرا نظریه پرداز نگاهی مجزا دارد و درگیر مسئولیت بیماران نمی‌شود. نظریه‌پرداز همان کسی است که می‌تواند ارتباطش را با گسست از دست بدهد، و به راحتی می‌تواند موضوع را از هر دو طرف ببیند.

می خواهم به وضوح بگویم که نیروهایی که در بیمار کار می‌کنند بسیار قوی هستند. معضل کارکردن با روان-تنی یک واقعیت است.

در این مرحله باید یک یا دو مشکل در استدلال ذکر شود:

• برخی از پزشکان مجرب واقعاً قادر به سوار شدن بر این دو اسب نیستند. روی یک زین می‌نشینند و اسب دیگر را با افسار می‌برند و یا ارتباط خود را با آن قطع می‌کنند. بالاخره چرا پزشکان باید از نظر روانپزشکی سالم‌تر از بیماران خود باشند؟ آنها بر اساس معیارهای روانپزشکی انتخاب نشده‌اند. گسستگی‌های خود پزشک باید در کنار گسستگی‌ها در شخصیت بیماران در نظر گرفته شود.
• بیماران ممکن است بیش از یک بیماری داشته باشند. مردی که مستعد ابتلا به اسپاسم عروق کرونر است، ثانویه به سردرگمی عاطفی، ممکن است شریان‌های همراه با تود‌های کلسیمی داشته باشد. یا زنی که فیبروم و خونریزی رحمی زیاد دارد نیز ممکن است نابالغی جنسی داشته باشد، و بسیاری از همین دست موارد دیگر. در مجموع این افراد هیپوکندری هستند که در صورت ابتلا به سرطان سینه یا هیپرنفروما موفق به معاینه نمی‌شوند و این‌ها همان بیمارانی هستند که از نظر جسمی بیمار بوده و نیاز به روانکاوی یا هیپنوتیزم را مطرح می‌کنند. و بیمارانی که همیشه در حال فشار آوردن به تعدادی از پزشکان برای معاینه آنها هستند، به ندرت می‌توان در آنها چیزی را با آزمایش فیزیکی یافت. به این ترتیب پزشکان به بیراهه کشیده می‌شوند و داستان‌های شگفت‌انگیزی از غفلت پزشکی گفته می‌شود که البته تنها برخی از آنها را باید باور کرد.
• بسیاری از بیماران مراقبت‌های پزشکی خود را به دو بخش تقسیم نمی‌کنند. این یک تقسیم چند قطعه‌ای است و ما به عنوان پزشک خود را در نقش یکی از این قطعات پیدا می‌کنیم. من (1958) از اصطلاح «پراکندگی عوامل مسئول» برای توصیف این گرایش استفاده کرده‌ام. چنین بیمارانی مثال‌هایی را ارائه می‌کنند که در پژوهش‌های موردی اجتماعی نقل شده‌اند که در آن بیست یا سی یا تعداد بیشتری از افراد عامل در رهایی از پریشانی یک خانواده درگیر بوده‌اند. بیماران با گسست‌های متعدد نیز از شکاف‌های طبیعی در حرفه پزشکی استفاده می‌کنند. مانند:

روان-تنی‌ها به عنوان یک سوژه

روان تنی از بسیاری جهات موضوعی کنجکاوی برانگیز است، زیرا اگر فردی وارد فضای عقلانی‌سازی شده و ارتباط خود را با بیمار واقعی قطع کند، به زودی متوجه می‌شود که اصطلاح روان تنی کارکرد یکپارچه خود را از دست می‌دهد. سوالی که مطرح می‌شود این است که چرا این تخصص وجود دارد؟ آیا به همه جنبه های رشد انسان مربوط نمی شود، به جز جنبه رفتاری؟ من خودم را درگیر همان ملاحظاتی می‌بینم که سعی کردم به نفع خودم در «ذهن و رابطه آن با روان-تن» (1949) روشن کنم زیرا در نوشتن آن مقاله بود که از طریق استفاده از اصطلاح “اختلال روانی” از سردرگمی موجود آگاه شدم. اصطلاحی که به نوعی نمی‌تواند مورد کودک مبتلا به حمله صفراوی یا مورد فردی مبتلا به یک بیماری جسمی کشنده که از امید تهی نمی شود را پوشش دهد. از نظر من هر تلاش روشنفکرانه‌ای برای آسان‌کردن روان‌تنی‌سازی، از به هم ریختگی بالینی که ما را در کار واقعی‌مان غرق می‌کند، دور نگه می‌دارد. ما خود را درگیر تلاش برای ساختن نظریه‌ای می‌کنیم که در واقع باید کلمه نظریه‌ها(به صورت جمع) را به آن اختصاص دهیم. هدف من بیان حقیقت نهایی نیست، بلکه تنها منظورم را بیان می‌کنم و به این ترتیب مطالبی را برای بررسی ارائه می‌کنم. عنصری که به کار ما در مورد روان-تنی انسجام می‌دهد، همانطور که گفتم، به نظر من جداسازی پاتولوژیک بیمار از منابع محیطی است. این جداسازی قطعاً یکی از مواردی است که مراقبت فیزیکی را از درک عقلانی جدا می‌کند. مهمتر از آن، مراقبت روانی را از مراقبت بدنی جدا می‌کند. اگر در حال حاضر موردی را در مطب خود انتخاب کنم و سعی کنم از طریق او معضل را توصیف کنم، در معرض خطر خراب کردن درمان بیمارم قرار می‌گیرم، زیرا هر چقدر هم با دقت آنچه را که باید گزارش کنم بیان کنم، نمی‌توانم بیمارم را که ممکن است گزارش من را بخواند راضی کنم. راه حل این موضوع را نباید در گزارش دقیق‌تر و بیشتر جستجو کرد. راه حل فقط می‌تواند از طریق موفقیت در درمان حاصل شود که با در نظر گرفتن زمان، ممکن است منجر به این شود که بیمار دیگر نیازی به دوپاره کردن و ایجاد مشکل پزشکی‌ای که من در گزارشم توضیح می‌دهم، نداشته باشد. من در کارم باید در ارائه مطالب بسیار دقیق عمل کنم.

بیایید وانمود کنیم که من در بین خوانندگان یک بیمار دارم، یک بیمار مبتلا به انواعی از این اختلال که ما به آن برچسب روان-تنی می‌زنیم. بیمار با اینکه از او نقل قولی شود مسئله‌ای نداشته و این مشکل ما نیست. مشکل اینجاست که نمی‌توانم در مورد چیزی که هنوز در ساز‌و‌کار داخلی بیمار قابل قبول نیست، روایت قابل قبولی ارائه دهم. در کیس واقعی تنها ادامه درمان مفید است و در طول درمان، بیماری که من فرضا راجع به او صحبت می‌کنم می‌تواند مرا از معضلی که بیماری‌اش در آن قرار داده و قرار است در مقاله‌ام راجع به آن صحبت کنم، رها ‌کند. و یکی از کارهایی که من از انجام آن متنفرم این است که بیمار را به یک بیانیه توافق شده ترغیب کنم که شامل کنار گذاشتن روان-تنی و فرار به سمت نوعی ساختار عقلانی‌سازی باشد. آیا من این منظور را می‌رسانم که در عمل مشکلی واقعی و غیرقابل جبران وجود دارد؟ تجزیه‌ای که به عنوان یک سازمان دفاعی، سوء عملکرد بدنی و تعارض در روان را همچنان از هم جدا نگه می‌دارد؟ با در نظر گرفتن زمان و شرایط مساعد، بیمار تمایل به بهبودی از گسست را دارد. نیروهای یکپارچه در بیمار تمایل دارند که بیمار دفاع را کنار بگذارد. من باید سعی کنم اظهار نظری بکنم که از دوراهی جلوگیری کند. بدیهی است که من بین مورد واقعی روان-تنی و مشکل بالینی تقریباً جهانی درگیری عملکردی در فرآیندهای عاطفی و تعارضات ذهنی تمایز قائل می‌شوم. من لزوماً بیمارم را که دیسمنوره‌اش مربوط به اجزای مقعدی در سازمان تناسلی است، یک مورد روان-تنی نمی‌دانم، و به همین ترتیب مردی را که در شرایط خاص باید فوراً ادرار کند. این فقط زندگی و زنده بودن است. اما بیمار من که ادعا می‌کند مشکل دیسک لغزیده‌اش به دلیل یک کشیدگی است، ممکن است ادعا کند که برچسب روان‌تنی دارد، و بنابراین در این مقاله واجد شرایط توجه ما باشد.

مطالب توصیفی

وقتی به سراغ نمونه‌های بالینی می‌روم، در انبوهی از محتوا غرق می‌شوم. احتمالا در بیان دیدگاه من باید صد راه برای توصیف وجود داشته باشد.

مورد بی اشتهایی عصبی

در موارد بی اشتهایی ویژگی‌های مشترک خاصی وجود دارد، اگرچه در یک مورد ممکن است کودک تقریباً طبیعی باشد و در مورد دیگر دختر(گاهی اوقات پسر) ممکن است بسیار بیمار باشد. ممکن است یک کودک در یک اختلال فازی تقریباً از گرسنگی بمیرد و با این حال خود به خود بهبود یابد، و در نمونه کم خطرتر ممکن است کودک از نظر روانی یک آسیب‌دیده باقی بماند.

من یک دختر 10 ساله را به طور خلاصه توصیف می‌کنم که در حال تحلیل است. او از نظر جسمی خوب است زیرا غذا را به عنوان دارو مصرف می‌کند. اصلا به عنوان غذا چیزی نمی‌خورد. می توانید تصور کنید که این دختر به صحبت های بین پزشکان بالینی خود و تحلیلگر‌اش بسیار مشکوک است. در عین حال او کاملاً و آگاهانه به همکاری نزدیک بین تحلیلگر و پزشکان و کادر پرستاری متکی است. شکاف‌های متعددی وجود دارد. پرستاران و پزشکان توسط بیمار به کسانی که می‌فهمند و کسانی که هرگز نمی‌توانند بفهمند طبقه بندی می‌شوند. تمام تلاش‌ها در راستای اجتناب از لحظه‌ای است که منطق در صحنه ظاهر می‌شود و وجود گسستگی را در بیمار آشکار می‌سازد. بدترین کار ممکن اجبار کردن این موضوع است. یکی از پزشکان به او گفت: “وقتت را تلف می‌کنی، باید درس‌های مدرسه را انجام دهی.” این حرف باعث ایجاد خطر اضطراب شدید شد و شرایط تنها با جلسه تحلیلی‌ای که بلافاصله پس از این صحبت خطرناک برگزار شد، مدیریت شد. بیمار می‌دانست که می‌تواند برای منع تدریس دیگران به خودش، به تحلیلگر تکیه کند. اما من نیازی به انجام کاری نداشتم زیرا او به زودی یکی از پزشکان دیگر را پیدا کرد، “کسی که می فهمد”، و او البته تدریس را ممنوع کرد و همه چیز را حل کرد. اما با این‌حال یکی از پرستاران بخش و یکی از زن‌های مستخدم بخش ممکن بود حرفی بدون فکر، یعنی حرفی که گسستگی در بیمار را نادیده می‌گرفت بگوید. من معتقدم که تا به حال هیچ کس در فاصله ده مایلی این دختر واقعاً به او نمی‌گوید که غذا بخورد، بنابراین نیاز شدید او به تنها گذاشتن در این زمینه شناخته شده و با اکراه پذیرفته شده است. در اینجا روش دیگری برای توصیف این جنبه از این مورد وجود دارد. برای ماه‌های متمادی در این تحلیل، احساسات و دردها و رویاهای بیمار به شکل محتوایی ضروری در ارتباط با شکم ظاهر می‌شد. دنیایی از اشیاء در جلوی او بود و جلوی او می‌افتاد. در خواب کمدهای بایگانی و حتی درهای فولادی با لبه های تیز وجود داشت که به او دردهای شدید شکمی می‌داد. اینها را نمی توان با تفاسیر مربوط به اعضا داخلی جایگزین کرد. یک روز (پس از سالها) او سردردی را گزارش کرد. در اینجا بالاخره یک تغییر از وضعیت گسست رخ داد، زیرا سردرد را می‌توان مربوط به آشفتگی ایده‌ها و مسئولیت‌ها پذیرفت. من این را اینگونه تعبیر کردم که او در مورد بیماری ذهنی خود به من می‌گوید، و بنابراین از عضویت در یک تیم روانی-تنی به نقش روان درمانگر درآمدم. این موضوع ادامه داشته است، و در حال حاضر برای چندین ماه گزارشی در مورد مشکلات شکم به من داده نشده است. اکنون، به عنوان یک بیمار، او می تواند مطالبی را در اختیار من قرار دهد که در صورت تمایل، بتوانم آن را با اصطلاحاتی مربوط به ابژه‌های درونی تفسیر کرده و با بیمار در مورد ماهیت خیال‌پردازی‌اش از درونش و اینکه در آنجا چه چیزی یافت شده، چگونه به آنجا رسیده و باید با آن چکار کرد، کار کنم. در مقابل، در مرحله قبل، حرکت به سمت علائم هذیانی شکمی، و انکار محتوای ذهن وجود داشت.

اگر این بیمار اکنون اینجا بود و این مقاله را می‌خواند، احتمالا نگران می‌شد، زیرا می‌فهمید که پزشکانی که از او مراقبت می‌کنند دوستان تحلیلگر او هستند. بیماران روان-تنی همیشه از همکاری نکردن پزشکان مختلف شکایت دارند، اما در واقع وقتی نوبت بحث راجع به پرونده‌شان می‌شود، مضطرب می‌شوند. متأسفانه، همکاران اطفال من به این دیدگاه روانشناس پویا یا روانکاو متعهد نیستند و بنابراین در محیط پزشکی واقعاً شکاف‌هایی وجود دارد؛ این باعث می‌شود که کودک احساس کند که در هر سمتی از کشمکش درونی‌اش که ناشی از تجزیه است، متحدانی علیه خودش دارد.

در کار با روان-تنی چیزی که روان‌درمانگر به آن نیاز دارد، همکاری یک پزشک بالینی است که دیدگاه مطلقا علمی نداشته باشد. این ادعا خیلی بد به نظر می‌رسد و من هنگام طرح این ادعا انتظار مخالفت دارم. با این حال باید احساسم را بیان کنم. هنگام تجزیه و تحلیل یک مورد روان-تنی، دوست دارم طرف مقابلم دانشمندی باشد که از علم فاصله گرفته و به نوعی تعطیلات رفته باشد. به نوعی آنچه مورد نیاز است، علمی-تخیلی است تا کاربرد سفت و سخت و اجباری نظریه پزشکی که بر اساس ادراک واقعیت عینی است.

بیمار بزرگسال

یک بیمار روانکاوی من که زنی در میانسالی‌اش است، در طول درمان خود علاوه بر تحلیلگر خود به بسیاری از افراد وابسته بوده است. بگذارید چند مورد را فهرست کنم:

پزشک خانوادگی و گروهی از متخصصین زنان و پاتولوژیست. متخصص بیماری‌های استخوان،متخصص پوست، تحلیلگران سابقش، ماساژورش، آرایشگرش، مخصوصاً شخصی که گاه به گاه آلوپسی او را بدون هزینه درمان می‌کند، روحانی با روشن‌بینی، کشیش ویژه، دایه بچه هایش که با دقت بسیار انتخاب شده‌اند تا در مراقبت از نوزادان به اندازه کافی خوب باشد و بنابراین بتواند به یک پرستار روانی هم برای خودش تبدیل شود، گاراژ بسیار ویژه برای ماشینش و … در اینجا “ملغمه‌ای از عوامل مسئول” که ثانویه به یک فروپاشی فعال در سازمان شخصیت بیمار است، وجود دارد. نحوه ایجاد یکپارچگی در تحلیل او از طریق خنثی کردن تدریجی پراکندگی سازمان‌یافته عوامل درمانی و گسستگی چندگانه شخصیت او بوده است که به وسیله آن بیمار از خود در برابر از دست دادن هویت‌اش در فرآیند ادغام با مادرش دفاع کرد. واضح است که در ابتدا بیمار از همه این کمک‌کنندگان به‌صورت مجزا استفاده می‌کرد؟ در واقع حرکتی از یکی به دیگری وجود داشت، و از آنجایی که یک گسست چندگانه اساسی وجود داشت، بیمار هرگز به طور همزمان در یک مکان و در تماس با هر کدام از جنبه‌هایی از مراقبت که سازماندهی‌شان می‌کرد، نبود.

اما در طول درمان یک تغییر بسیار بزرگ رخ داد. من دیدم که همه این عوامل به تدریج به جنبه‌هایی از انتقال تبدیل می‌شوند. هنگامی که بیمار به این موفقیت نزدیک شد، برای اولین بار توانست کسی را دوست داشته باشد، شوهرش. دوپاره‌سازی شخصیت مربوط به نیازی بود که بیمار برای نجات هویت شخصی و اجتناب از درهم‌امیختگی با مادر داشت. آن روزی که بیمار به اشتباه به من زنگ زد در حالیکه قصد داشت به قصابش زنگ بزند برای من یک روز خاطره‌انگیز بود.

بیمار مبتلا به کولیت

در مورد سوم، یک نتیجه کمتر خوشحال کننده را می توان برای متعادل کردن این موضوع گزارش کرد. کودکی که به دلیل کولیت توسط من تحلیل می‌شد، نمونه خوبی از نوعی از اختلال است که با دوپاره‌سازی که من سعی در توصیف آن دارم نمایان می‌شود. متأسفانه من نتوانستم به زودی متوجه شوم که فرد بیمار در این مورد مادر است. این مادر بود که یک دوپاره‌سازی اساسی داشت و کودکه که مبتلا به کولیت بود. اما این بچه بود که برای معالجه پیش من آوردند.

کارم با بچه خیلی خوب پیش می‌رفت و تصور می‌کردم که همکاری مادر را هم دارم. وقتی دختر 8 ساله بود، گفتم که می‌تواند همانطور که آرزویش را داشت به مدرسه برود، و این یک تغییر در نگرش ناخودآگاه مادر را ایجاد کرد. کودک به مدرسه رفت اما به سرعت بیمار شد. اکنون متوجه شدم که مادر در 8 سالگی بود خودش پرونده امتناع از تحصیل داشت و این موضوع به نوعی با آسیب‌شناسی روانی مادرش مرتبط بود. مادر، اگرچه از این واقعیت بی‌خبر بود، اما نمی‌توانست اجازه دهد دخترش که در حال زندگی دوباره مادر بود، از آن الگو خارج شود.

پس از شکست غیرمنتظره درمانم متوجه شدم که کودک تحت نظر چند پزشک عمومی و همچنین تحت نظر پزشک اطفال و در یک زمان در اواخر دوران خدمت من به یک هیپنوتیست و یک روان‌درمانگر دیگر مراجعه کرده است. طولی نکشید که کولونش توسط جراح برداشته شد و خروج من از پرونده‌اش حتی به ندرت حس شد. من حتی اخراج هم نشدم. با این حال، سه ماه قبل به نظر می‌رسید که کل پرونده را در دست داشتم، و فکر می‌کردم که اعتماد کامل خانواده را دارم، و مطمئنم که اعتماد کودک را تا آنجا که یک انسان مستقل بود، داشتم. متأسفانه، این دقیقاً همان چیزی بود که او نبود.

من نتیجه را نمی دانم و دلی برای پرس و جو ندارم. خطای من این بود که کودک را در زمانی که بیماری در مادر بود، درمان کردم، و این بیماری نوعی تجزیه روانی-تنی اساسی است که موضوع این مقاله است. مسئله این نبود که من از آسیب شناسی روانی مادر که کودک آن را می دانست و همیشه عنصر مهمی در کار انجام شده بین من و کودک بود غافل شدم. اما من نیاز ناخودآگاه فوق‌العاده قدرتمند مادر را برای پراکنده کردن عوامل مسئول و حفظ وضعیت موجود که در اینجا بیماری جسمی کودک جزء لاینفک آن بود، فراموش کرده بودم. تا زمانی که بیماری در کودک بود، مادر می‌توانست بدنی سالم داشته باشد.

خلاصه

ادامه مثال از نمونه های بالینی این بحث را بازتر نمی‌کند. هیچ زمینه ای از رشد شخصیت وجود ندارد که از درگیر شدن در مطالعه اختلال روانی-تنی فرار کند. یک تهدید از هم پاشیدگی شدید را می توان در یک گردن شکسته پنهان کرد. بثورات پوستی ناچیز ممکن است مسخ شخصیت را پنهان کند. سرخ شدن ممکن است تماما نشان‌دهنده ناکامی کودکی در برقراری رابطه انسانی در طول مرحله دفع ادرار باشد ، شاید به این دلیل که هیچ‌کس کودک را در مرحله ادرار کردن نگاه و تحسین نمی‌کند. علاوه بر این،  در مورد خودکشی ممکن است که با نوعی سختی روی قوزک داخلی مواجه باشیم که از طریق لگد زدن مداوم ایجاد و حفظ می‌شود. هذیان های آزار و اذیت ممکن است از نظر بالینی همراه با استفاده از عینک تیره یا پیچاندن چشم ها باشد. یک تمایل ضد اجتماعی مربوط به یک محرومیت جدی ممکن است به عنوان شب ادراری ساده نشان داده شود. بی تفاوتی نسبت به بیماری فلج کننده یا دردناک ممکن است نوعی رهایی از یک سازمان جنسی سادو‌مازوخیستی باشد. فشار خون مزمن ممکن است معادل بالینی یک حالت اضطراب روان‌رنجوری یا یک عامل آسیب‌زای طولانی‌مدت باشد، مانند والدی که دوستش دارند اما یک بیمار روان‌پزشکی است. و بسیاری موارد دیگر که همه این‌ها از یک زمینه مشابه ناشی می‌شوند.

ادعای من این است که این موارد به خودی خود اختلال روانی-تنی را تشکیل نمی‌دهند، و همچنین استفاده از یک اصطلاح خاص یا سازماندهی یک گروه روان-تنی را در حرفه پزشکی و جراحی عمومی توجیه نمی‌کنند. چیزی که به این گروه بندی معنا می‌دهد تمایلی است که برخی از بیماران داردند که به دلیل یک نیاز درونی، پزشکان را در یک وضعیت شک و ناتوانی در تصمیم‌گیری نگه دارند . همچنین این نیاز درونی بخشی از سیستم دفاعی کاملاً سازمان یافته و قدرتمندی است که دفاع‌هایی را در برابر خطراتی که از یکپارچگی و دستیابی به شخصیت یکپارچه ناشی می‌شود، تعبیه کرده است. این بیماران نیاز دارند که ما از هم جدا شویم (اما اساساً در پس‌زمینه‌ای دور که نمی‌توانند هم درباره آن باخبر شوند متحد شویم). تا مدت‌ها از ناکامی‌مان در طبقه‌بندی اختلالات روان-‌تنی و ناتوانی‌مان در بیان یک نظریه یکپارچه از این گروه بیماری، دچار سردرگمی بودم. وقتی راهی برای توضیح اختلال روانی-تنی به خودم پیدا کردم، به یک طبقه بندی آماده رسیدم که آن را ارائه خواهم کرد. اما ابتدا اجازه دهید تز اصلی خود را دوباره بیان کنم و آن را با نظریه بلوغ در رشد فردی پیوند دهم.

عنصر مثبت در دفاع روانی-تنی

بیماری روان تنی، منفی ای در یک مثبت است. گرایش به یکپارچگی در معانی مختلف آن و آنچه من (1963) به عنوان شخصی سازی نام بردم، مثبت است. نکته مثبت، تمایل ارثی هر فرد برای دستیابی به نوعی پیوستگی در روان و جسم یعنی یکپارچگی در هویت تجربی روح یا روان و کلیت عملکرد فیزیکی است. گرایشی در نوزاد و کودک او را به سمت بدنی می‌برد که در آن و بیرون از آن، شخصیتی کارآمد همراه با دفاع در برابر انواع و اقسام اضطراب‌ها، شکل‌ می‌گیرد. به عبارت دیگر، همانطور که فروید چندین دهه پیش گفته است، ایگو بر اساس ایگوی بدن است. فروید ممکن است تا جایی پیش رود که بگوید در سلامتی، خود(self) این هویت ظاهری را با بدن و عملکرد آن حفظ می‌کند. (کل نظریه پیچیده درونی‌کردن و فرافکنی، و همچنین مفهوم‌سازی پیرامون اصطلاح «ابژه درونی»، نوعی گسترش همین موضوع است).

این مرحله در فرآیند یکپارچه سازی، مرحله‌ای است که می‌توان آن را مرحله «من هستم» نامید(وینیکات، 1965). من این نام را دوست دارم زیرا من را به یاد تکامل ایده اعتقاد به خدای واحد و انتصاب خدا به عنوان “من بزرگ هستم” می‌اندازد. از نظر بازی دوران کودکی، این مرحله (اگرچه در سنی دیرتر از آنچه اکنون در ذهن دارم) با بازی برگزار می‌شود: “من پادشاه قلعه هستم – تو آدم کثیف و بدجنس هستی “. این معنای “من” و “من هستم” است که با گسست روانی-تنی تغییر می‌کند. دوپاره‌سازی روان از بدن یک پدیده واپس‌گرایانه است که از بقایای قدیمی در روان برای ایجاد یک سازمان دفاعی استفاده می‌کند. در مقابل، تمایل به یکپارچگی روان-تنی بخشی از حرکت رو به جلو در فرآیند رشد است. «دوپاره‌سازی» در اینجا نماینده «سرکوب» است که اصطلاحی مناسب در یک سازمان پیچیده‌تر است.

طبقه‌بندی

اگر این درست باشد، باید بتوان بیماری روانی-تنی را بر اساس نظریه فرآیندهای رشدی، شامل دو ایده اصلی طبقه‌بندی کرد:

۱) یک وضعیت غیر یکپارچه اولیه، با تمایل به یکپارچگی. در اینجا نتیجه، بستگی به تقویت ایگوی مادر بر اساس ظرفیت سازگاری او دارد که به ایگوی نوزاد یک وابستگی در واقعیت می‌بخشد. شکست در مادری کردن سبب می‌شود که نوزاد بدون تجهیزات لازم برای عملکرد فرآیندهای رشدی رها شود.

۲) یکپارچگی روان تنی یا رسیدن به «سکونت» روان در جسم، و به دنبال آن لذت بردن از یکدستی روانی-تنی در تجربه کردن.

در فرآیند یکپارچگی، نوزاد (در صورت رشد سالم) در رشد عاطفی جای پایی در موقعیت «من هستم» یا «پادشاه قلعه» به دست می‌آورد، و سپس نه تنها لذت بردن از عملکرد بدن، رشد ایگو را تقویت می‌کند، بلکه رشد ایگو موجب تقویت عملکرد بدن می‌شود (بر انعطاف‌پذیری عضلانی، هماهنگی، سازگاری با تغییرات دما و غیره و غیره تأثیر می‌گذارد). ناتوانی رشدی در این زمینه‌ها منجر به نوعی عدم اطمینان در «جای‌گیر شدن» می‌شود، یا منجر به مسخ شخصیت می‌شود تا جایی که ساکن شدن به ویژگی‌ای تبدیل می‌شود که می‌تواند از دست برود. اصطلاح سکونت گزیدن در اینجا برای توصیف سکونت روان در بدن شخصی یا برعکس استفاده می‌شود. در موقعیت «من هستم» یا «پادشاه قلعه»، فردی ممکن است به دلایل درونی یا بیرونی نتواند (و نوزاد هنوز هم به شدت وابسته است) با رقابتی که این امر ایجاد می‌کند کنار بیاید (تو آدم کثیف و بدجنس هستی). در  وضعیت سالم، رقابت به محرکی اضافه برای رشد و شوق زندگی تبدیل می‌شود. از این رو، اختلال روانی-تنی مربوط به ایگویی ضعیف (که عمدتاً به مادری نه چندان خوب وابسته است) است که در یک وضعیت سکونت شکننده در فرایند رشد شخصی قرار دارد. با عقب نشینی از”من هستم” و از دنیایی خصمانه که ناشی از انکار فرد از وضعیت “ NOT-ME” است، به نوعی دوپاره‌سازی در ذهن در امتداد خطوط روان-تنی روی می‌آورد(در اینجا جزئیات گزند و آسیبی محیطی ممکن است تعیین‌کننده عقب نشینی فرد به نوعی از دوپاره‌سازی باشد). به این ترتیب، بیماری روانی-تنی حاکی از شکاف در شخصیت فرد، با پیوندی ضعیف بین روان و بدن، یا شکافی سازماندهی شده در ذهن برای دفاع در برابر گزند و آسیب کلی از جهانی است که انکار شده است. با این حال، در فرد بیمار تمایلی وجود دارد که به طور کامل پیوند روانی-بدنی را از دست ندهد.

پس ارزش مثبت درگیری بدنی در اینجاست که فرد برای پیوند روانی-تنی بالقوه، ارزش قائل است. برای درک این موضوع باید به خاطر داشت که سازماندهی دفاع تنها به شکل دوپاره‌سازی که از نابودی محافظت می‌کند نمی‌باشد، بلکه برای محافظت از روان-بدن از فرار به یک وضعیت فکری یا معنوی، یا فرار به استثمارهای جنسی اجباری است که ممکن است روانی را که بر اساس عملکرد بدنی ساخته و نگهداری می‌شود را نادیده بگیرد.

یک مشکل دیگر اینکه طبیعتاً وقتی شخصیت از هم گسسته شده است، فرد ازگسستگی‌های موجود در محیط سوء استفاده می‌کند. به عنوان مثال می‌توان از تمایل مادر به از هم گسیختگی یا مسخ شخصیت، اختلاف والدین، یا از هم گسیختگی واحد خانواده، یا تضاد (به ویژه تضاد ناخودآگاه) بین خانواده و مدرسه استفاده کرد. به همین ترتیب نیز از دوپاره‌سازی در امور پزشکی هم می‌توان بهره‌برداری کرد. در اینجا می‌توان بازگشتی به ایده اصلی‌ام داشت، یعنی حضور گروهی از پزشکان «روان‌تنی» یا (روان تنی)، از نیاز بیماران برای دوپاره‌سازی اهداف عملی در درمانشان حکایت می‌کند، در حالی که می‌خواهند این پزشکان از نظر تئوری به اصول حرفه‌شان پایبند باشند. سختی کار ما این است که دیدگاهی واحد نسبت به بیمار و بیماری داشته باشیم بدون اینکه به نظر رسد این کار را داریم به گونه‌ای انجام می‌دهیم که فراتر از توانایی بیمار برای رسیدن به یک واحد یکپارچه است. اغلب اوقات ما باید به بیمار اجازه دهیم علائم را داشته باشد و آنها را به شیو‌های مختلف و حتی در تضاد با ما دستکاری کند، بدون اینکه تلاشی برای درمان بیماری واقعی داشته باشیم. بیماری واقعی شکاف شخصیت بیمار است که از ضعف ایگو شکل گرفته و به عنوان دفاعی در برابر تهدید نابودی در لحظه یکپارچگی استفاده می‌شود.

بیماری روان-تنی، مانند گرایش ضداجتماعی، این جنبه امیدوارکننده را دارد که بیمار با امکان وحدت روان تنی (یا شخصیت‌سازی) و وابستگی در تماس است، حتی اگر وضعیت بالینی او به طور فعال خلاف این امر را از طریق دوپاره‌سازی، گسست‌های مختلف، تلاش مداوم برای شکاف درخدمات پزشکی، و مراقبت از خودهمه‌توان نشان دهد.

*این متن توسط تیم ترجمه و تالیف مجموعه روان تحلیلی مهرسای، و با هدف تسهیل دسترسی علاقمندان به منابع مهم روان تحلیلی، ترجمه و ویراستاری شده است. لازم به ذکر است برای ترجمه و ویراستاری این متون زمان و انرژی زیادی صرف شده؛ لذا خواهشمندیم از این متون صرفا جهت مطالعه شخصی استفاده نمایید. در صورت الزام برای استفاده از مطالب، ذکر نام مترجم و ویراستار و ارجاع به وبسایت مهرسای، ضروری است.

Explicating The Implicit; The Local Level and The Microprocess of Change In The Analytic Situation/ The Boston Change Process Study Group (CPSG); Nadia Bruschweiler-Stern , Alexandra Harrison , Karlen Lyons-Ruth , Alexander Morgan , Jeremy Nahum , Louis Sander , Daniel N. Stern and Edward Tronick (2002)

آشکارسازی ناآشکار- سطح مکانی و ریزفرایند تغییر در وضعیت تحلیلی / نویسندگان: گروه مطالعاتی فرآیند تغییر، بوستون،نادیا بروشوایلر-استرن، الکساندرا هریسون، کارلن لیون-روث، الکساندر مورگان، جرمی نائوم، لوئیس ساندر، دانیل ان. استرن و ادوارد ترونیک 2002/ مترجم: نگار نباتی

کلید واژه‌‌ها: حرکت رابطه ای، آگاهی ضمنی رابطه‌ای، سطح مکانی ، حرکت به جلو، در کنار هم قرار گرفتن، فرآیند تعاملی، فعالیت درمانی لحظه به لحظه

مقاله حاضر روشی از ارزیابی خرده رویدادها(micro-events) در فرایند تحلیلی را بررسی می‌کند که بخش زیادی از آن از تحقیقات رشدی سرچشمه گرفته است. برای درک فرایند تغییر در درمان تحلیلی به اهمیت فزاینده آشکار کردن ریزفرایند تعامل تاکید شده است. مجموعه ای از سازه ها و اصطلاحات تخصصی برای مطالعه فرآیند تعاملی لحظه به لحظه در درمان روانکاوی تحت عنوان سطح مکانی ، پیشنهاد شده است. سپس نظریه ای از عمل درمانی براساس فرایند سطح مکانی توضیح داده شده است که عنصر مرکزی آن شامل یک فرایند گام به گام “تطابق با همدیگر” است که از طریق تغییر رویه‌های عاطفی منجر به تغییراتی در آگاهی ضمنی می‌شود.

مقدمه

برخلاف علاقه اخیر به فرآیندهای تعاملی در درمان تحلیلی و تشخیص اینکه جنبه های درمانی مهمی در آنها وجود دارد، مطالعه چنین فرآیندهایی در موقعیت تحلیلی به ندرت آغاز شده است. به دلیل تجربه ما با تحقیقات رشدی، ما فکر کرده‌ایم که می‌توان این تعامل را به روشی مشابه با مطالعات ریزتحلیلی تعامل مادر و نوزاد مطالعه کرد. این مطالعات بر فعالیت لحظه به لحظه تمرکز می‌کنند، سطحی از تحلیل که ما آن را بسیار مهم می‌دانیم. اگرچه اکثر تحلیلگران اذعان دارند که این سطح وجود دارد، اما در مقایسه با سطح روایتی/بیانی عمل درمانی، توجه نسبتا کمی به آن شده است. ما از آن به عنوان سطح مکانی(local level) یاد خواهیم کرد که اگرچه حوزه ای سازمان یافته، بسیار ساختار یافته و پیچیده است، اما نظریه های ما به طور سیستماتیک به آن نمی‌پردازند. در این مقاله ما توضیحاتی ارائه خواهیم داد و ساختارها و واژگان را برای صحبت در مورد فرآیند درمانی در سطح مکانی فراهم خواهیم کرد. اگرچه تمرکز ما در این مقاله بر گسترش آگاهی و توصیف سطح مکانی در فرآیند درمانی خواهد بود، اما مایل نیستیم که خواننده رابطه سطح مکانی با زمینه‌های وسیع‌تر را کم اهمیت در نظر بگیرد. این زمینه وسیع‌تر شامل تمام جنبه‌های فعالیت درمانی است که به خوبی مورد مطالعه قرار گرفته‌اند، مانند بیان کردن تفسیر. همچنین واضح است که همزمان با مشکلات و سوالاتی که در نتیجه تلاش‌های ما ایجاد شده است، شکاف‌هایی در درک ما هم دیده ‌می‌شود. این شکاف‌ها شامل سؤالاتی است که ما قصد داریم در حین ادامه کار به آنها بپردازیم، مانند اینکه چگونه سطح روایتی یا توضیحی را با سطح فعال یا رویه‌ای مرتبط کنیم؟ چگونه رابطه بین دنباله‌ای از حرکات رابطه‌ای و هدفی را که به سمت آن گرایش دارند، مفهوم‌سازی کنیم؟ رابطه بین سطح مکانی و هر دو مفهوم انتقال و گذشته پویا چیست؟ چگونه ناخودآگاه پویا را با سطح ضمنی مرتبط کنیم؟ پاسخ به این سؤالات مهم و سؤالات دیگر محور کاوش مداوم ما در مورد تغییر درمانی خواهد بود. در مقالات قبلی ما اظهار داشتیم که تغییر درمانی در حوزه ضمنی ناشی از فرآیندهای تعاملی و بین ذهنی بین تحلیلگر و بیمار است. ما ادعا کرده‌ایم که این فرآیندها با ایجاد تغییراتی در شناخت رویه‌ای در مورد روابط عمل می‌کنند (چگونگی بودن با دیگری) که ما آن را شناخت رابطه‌ای ضمنی () نامیدیم. ما معتقدیم که چنین فرآیندهایی بعد مهمی از کنش درمانی را تشکیل می دهند و به آنها به عنوان بخشی از چیزی بیش از تفسیر که منجر به تغییر می شود اشاره می کنند. ما همچنین دیدگاهی را بیان کردیم که چگونه تغییر در فرایندهای رابطه‌ای می‌تواند توسط آنچه «لحظه ملاقات» نامیدیم ایجاد شود. تصور بر این بود که لحظه ای از ملاقات زمانی رخ می دهد که این وضعیت دو نفره بین ذهنی از طریق نوعی هماهنگی در نوآوری‌های طرفین رابطه تغییر می‌کند. استدلال ما این بود که این هماهنگی علاوه بر دادن جهتی مشترک، به تعیین ماهیت و کیفیت ویژگی‌هایی که ظاهر می‌شوند نیز کمک می‌کند؛ به این معنا که این تناسب نوعی بازخورد به طرفین است که آیا می‌توانند با موفقیت به شیوه‌ای خاص با یکدیگر کار کنند و به کشف روش‌های مناسب‌تر باهم بودن بپردازند. در ادامه مفهوم تناسب را بیشتر تعریف کرده و مورد بحث قرار خواهیم داد.

ما تحقیقات مشترکی را که منجر به این ایده‌ها شد، با پرسیدن از پزشکان گروه خود آغاز کرده بودیم: آیا می‌توان لحظاتی را شناسایی کرد که در آن تغییر رخ داده است یا ممکن و قریب‌الوقوع به نظر می‌رسد؟

این سؤال در ابتدا ما را بر آن داشت تا به فرآیند در جریان به عنوان رشته‌هایی از لحظات نگاه کنیم که آنها را با اصطلاح «حرکت در امتداد» در نظر گرفتیم. سوال اولیه ما تفکر ما را به سمت تاکید سوگیرانه بر لحظات پر جوش و خروش سوق داد، سوگیری که ما آن را مشکل ساز تشخیص دادیم. ما، و همچنین سایر ناظران بالینی، دریافتیم که تغییرات درمانی در لحظات آرام‌تر فرآیند بالینی و همچنین در لحظاتی کوتاه از جلسه درمانی رخ می‌دهد. واضح بود که در این لحظات آرام تر، تعاملات همچنین می‌تواند به شکل‌های جدیدی از شناخت و با هم بودن منجر شود. ما به این نتیجه رسیدیم که این هماهنگی و تناسب فقط محدود به لحظات پر هیجان نبود. بنابراین احساس کردیم که لازم است یک گزارش کامل‌تر از چگونگی تغییر در سطح مکانی در لحظات آرامتر در طول درمان فراهم آوریم.

حرکت در امتداد: فرآیند بالینی در سطح مکانی

روش معمول بحث در مورد مطالب تحلیلی استفاده از روایت هایی است که توسط تحلیلگر با کمک حافظه یا یادداشت هایی که در طول جلسه نوشته می‌شود بازسازی می‌شود. با این حال، مشاهدات نوار ویدیویی نشان می‌دهد که این روایت‌ها نمی‌توانند بسیاری از رویدادهای کوچک در فرآیند تعاملی پیچیده و چندلایه را به تصویر بکشند. این فرآیند دقیق و با جزئیات، آنچه را که ما سطح مکانی می نامیم تشکیل می‌دهد. رویداد لحظه‌ای سطح مکانی، در واقع درجه ای از رویدادهای خاص کوچک است، نه سطحی از معانی کلامی. در این مقاله ما استدلال خواهیم کرد که این فرآیند ضمنی وجود داشته و در الگوهای پیچیده ای سازماندهی شده است که مطالعه آنها را امکان‌پذیر کرده است. علاوه بر این، دیدگاه ما این است که فرآیند سطح مکانی، حوزه مهمی از تغییرات درمانی را تشکیل می‌دهد، زیرا محل تغییر فرایندهای رابطه‌ای است. رویدادهای سطح مکانی در زمان‌بندی و پیکربندی تفسیر «بعدی» مهم خواهند بود، چون از آنجایی که این رویدادها زیرلایه تعامل است، مطالعه آن مستلزم تمرکز بر خود تعامل است.

ما دقیقا چگونه تعامل را مطالعه می‌کنیم؟ در واقع، تعامل چیست؟ تعریف فرهنگ لغت انگلیسی آکسفورد، «عمل یا تأثیر افراد بر یکدیگر»، این سؤال را مطرح می‌کند که چگونه چنین کنش یا تأثیری اعمال می‌شود. در اینجا، مدل‌ها و بینش‌های حاصل از تحقیقات رشدی و نظریه سیستم‌های پویا مرتبط به نظر می‌رسند. روش‌های مشاهده‌ای تحقیقات رشدی، که بر مشاهده مکرر تعاملات فیلم‌برداری شده بین نوزادان و مادرانشان متکی است، جزئیات زیادی را از ریزفرایند لحظه‌ای روشن کرده است. ریزه کاری‌های تعامل، زبان بدن، عناصر بیانی ژست و چهره، ریتم های آوایی، عناصر صوتی و زمان بندی، قابل مشاهده و کدگذاری است. برای بیماران تحلیلی بزرگسال، این سطح فرا ارتباطی یا فرا محتوایی تا حدی از طریق ابزار کلام یعنی تفاوت های ظریف انتخاب کلمات، زمان بندی و سبک شاعرانه گفتار منتقل می‌شود. ما دریافتیم که به روشی مشابه، قرار دادن فرآیند بالینی زیر لنزهای میکرو-تحلیلی مفید خواهد بود. شاید این دنیای لحظه‌ای برای درک تغییر در درمان بزرگسالان نیز حیاتی باشد. در مطالعات مشاهده ای نوزادان، این دنیای لحظه‌ای جایی است که برای او زندگی رابطه ای اتفاق می‌افتد. اگرچه بستر درمانی مبتنی بر امر زبانی است، اما تعاملاتی که در اینجا مشاهده می کنیم و الگوهایی که ظاهر می شوند تا حد زیادی ضمنی هستند، به طوری که بسیاری از آنچه که رخ می دهد وارد آگاهی فکری نمی شود.

تعامل اجتناب ناپذیر است و ریشه بیولوژیکی دارد

به عنوان موجودات زنده، در سرنوشت ماست که با محیط خود تعامل/مبادله داشته باشیم. از این طریق است که زندگی را حفظ کرده، خودمان را تنظیم می‌کنیم و در محیط گسترش می‌دهیم. ما به این فرآیند مبادله به عنوان یک فرآیند ریشه‌ای بیولوژیک می‌نگریم که می‌تواند از نظر اخلاق شناختی هم درنظر گرفته شده و مطالعه شود. اگر دو حیوان در یک فضا قرار گیرند، یک فرآیند پیچیده تنظیم فاصله فیزیکی شامل حرکت به سمت همدیگر و دور از هم رخ خواهد داد. وضعیت های بدنی و حرکات برای تعیین ماهیت درگیری تغییر می‌کند. این‌ها «نمادشناسی‌های» تعامل هستند. در مورد انسان، این فرآیند تا حد زیادی ذهنی است، به این معنی که کاوش، تنظیم و ایجاد خطوط، مرزها و ساختارهای زمانی مناسب برای تعامل عمدتاً به جای فضای فیزیکی در یک فضای بین‌ذهنی رخ می‌دهد. اما با این وجود اتفاق می افتد. این یک فرایند تلاش برای نزدیک‌تر شدن، یا دورتر شدن، یا جلوگیری از اتفاق افتادن چیزی، یا انجام دادن چیزی، یا افزایش یا کاهش حالت برانگیختگی، یا تغییر حالت عاطفی در رابطه با دیگری است. اینها را می توان «نمادهای ذهنی» نامید. بر اساس چنین حرکت‌های رفت و برگشتی است که به احساس «هماهنگ بودن» با دیگری می‌رسیم یا با این احساس باقی می‌مانیم که دیگری یک میلیون مایل دورتر است. ما می دانیم که چه زمانی از کسی خوشمان می آید یا از آن متنفریم، چه زمانی می‌خواهیم مورد پسند قرار بگیریم یا احساس بی تفاوتی کنیم، چه زمانی آرزوی نزدیک شدن به یکدیگر را داریم یا می‌خواهیم کناره گیری کنیم، چه زمانی می‌خواهیم چیزی اتفاق بیفتد یا آن را در سطح فعال سازی مهار کنیم. این مذاکره حتی اگر در موقعیت تحلیلی از طریق تبادل کلامی منتقل شود در واقع در حوزه ضمنی تعامل اتفاق می‌افتد. تقریباً همیشه هزاران پیام دیگر در پس محتوای صریح تبادل کلامی وجود دارد که بسیاری از آنها به سطح آگاهی فکری نیامده اند و این معنی درونی است که حوزه ضمنی را تشکیل می‌دهد. به عنوان مثال، یک بیمار که به خوبی با مشکل خود در رابطه با “حضور در جلسات” آشنا بود، جلسه ای را با گفتن این جمله آغاز کرد: “امروز غیرعادی است زیرا من هم اینجا با شما هستم و هم پشت چشمانم پنهان شده ام”. تعامل کنندگان اهداف بین ذهنی دارند، مانند با هم ماندن یا نماندن، یا در حال حاضر نه ، یا در اینجا نه، انجام دادن کارها با هم یا ندادن‌شان ، یا در حال حاضر نه ، یا نه در اینجا و این نیات همیشه در حال اجراست. در این وضعیت، نوآوری‌های طرفین رابطه ممکن است مناسب بوده باشد یا نباشد. نیات طرفین رابطه، لحظه به لحظه در یک فرایند پیوسته و از طریق خلق مداوم گشتالت های خود و نیات و حالات دیگری ساخته می‌شود. در مثال بالا، صحبت اولیه بیمار یک حرکت اکتشافی است که در واقع ارزیابی‌ای است از وضعیت بیمار با تحلیلگر خود در آن روز. پاسخ تحلیلگر در ادامه نحوه حرکت آنها به سمت یک تعامل مناسب را محدود می‌کند. باید ساختار‌های بازخوردی‌ ای وجود داشته باشد که به طور مداوم عمل کنند و به ما اطلاع دهند که آیا ما در حال نزدیک‌تر شدن به اهدافمان هستیم یا خیر، و آیا در نوع تعامل خود هماهنگی لازم برای حرکت به سمت آن اهداف را داریم؟ در ادامه، چنین اطلاعاتی معمولاً از این جهت ضمنی هستند که با وجود اینکه امکان رسیدن به آگاهی را دارند، اما نیازی هم به این امر ندارند. هر یک از طرفین تعامل همزمان به روش‌هایی عمل می‌کند که نیت‌هایش را منتقل کرده و همزمان نیات دیگری را نیز استنباط می‌کند. هر فرد درگیر یک جست و جوی بین‌ذهنی برای گفت‌و‌گو در مورد بهترین وضعیت ممکن بین نیات خود و دیگری است. ما این سطح روانی- اخلاقی را سطح مکانی تعامل می‌دانیم که همیشه در زمانی که دو نفر در حال تعامل هستند ادامه دارد. هر چیز دیگری با این سطح مفهوم‌پردازی می‌شود. یکپارچگی خود به عنوان یک واحد و لزوم خودسازماندهی آن، مستلزم یک کنش/واکنش/تعامل مستمر است. این سطح مکانی است.

تعامل خودانگیخته، خلاقانه و با هم ساخته می‌شود

تعامل مجموعه پیچیده ای از عناصر قدیمی و جدید است که نمی تواند کاملاً جدید باشد، زیرا طرفین تعامل‌کننده یکدیگر را   نمی‌شناسند یا نقطه شروعی برای هماهنگ شدن و انجام فعالیت مشترک ندارند. در عین حال کاملا هم قابل پیش‌بینی نیست. وقتی این تعامل کاملا کلیشه ای یا ساختگی باشد، آن را غیر رضایت بخش، غیراصیل و احتمالاً آشفته می‌بینیم. در نتیجه، از آنجایی که بدون برنامه قبلی است، باید فرایندی خود به خود باشد. مثالی از جلسه اولین ضبط شده تحلیل یک کودک برای نشان دادن برخی از این جنبه‌های سطح مکانی مفید است. لورا، کودکی5 ساله، در ابتدا خانه عروسک را قبل از جستجو در جعبه اسباب بازی تحلیلگر برای یافتن اشیایی برای قرار دادن در آن، بررسی می کند. اگرچه مادرش پشت سر اوست، اما به نظر می‌رسد که لورا او را از نزدیک زیر نظر دارد، در حالی که همزمان از تماس چشمی و تبادل کلامی با تحلیلگر که در پس‌زمینه سمت چپ کودک است، اجتناب می‌کند. سه دقیقه بعد از جلسه، لورا برای اولین بار از مادرش به سمت تحلیلگر برمی‌گردد، در این مرحله می‌توان گفت که صحنه شروع می‌شود. ما یک تفسیر احتمالی در مورد این تبادل رادر زیر شرح می‌دهیم.

سکانس اول

بیمار: هیچ کس نمی تواند وارد اتاق شود! نمی خوام به من نزدیک بشی.( با این حال کلمات با عاطفه و گفته‌ها مغایرت دارند، که می گویند، هوم، شاید یک زمانی…)

تحلیلگر: آره، این ایده خوبی است! چطوره که بگی من یه کاری انجام بدم! می خواهی به من بگی… یه کاری رو که… من میتونم با خونه عروسک انجام بدم؟ (هدف سریع تحلیلگر برقراری ارتباط با لورا و تلاش برای پیوستن به بازی کودک است. این هدف سطح مکانی برای ایجاد نوعی تعامل با کودک در درون هدف نهایی کمک به تغییر او قرار دارد.

بیمار: من… نمیدونم هنوز ( به عقب رفته ولی هنوز یک ارتباط ضعیف را حفظ می‌کند.)

تحلیلگر: باشه، من صبر میکنم تا خودت چیزی رو پیشنهاد کنی(به تعویق انداختن و پذیرش عدم تمایل لورا به اشتراک گذاری شوق و حرارتش)

بیمار: این اتاق قرار است فقط تخت باشد! (ابتکارعمل)

تحلیلگر: فقط تخت‌ها( تایید کردن/ تصدیق، هنوز در تلاش برای پیوستن)

بیمار: فک نمیکنم که اینجوری فایده داشته باشه. اون اتاق فقط تخت داره این اتاقم فقط تخت داره (عقب کشیدن)

تحلیلگر:اوکی…دو تا اتاق…و فقط تخت‌ها( دوباره تایید و تصدیق کردن پیش‌قدم شدن لورا)

بیمار: اره.خوب، در واقع… اون اتاق خواب قرار نیست باشه. این قراره اتاق خواب باشه (عقب کشیدن/جلو رفتن؛ تکرار بازی دو قطبی بودن؛ این بار جهت هم ظاهر می‌شود)

تحلیلگر: باشه

بیمار: پس این مطابقت داره (حرکت به جلو در جهت تایید شده. اکنون به نظر می رسد که این جهت نشان دهنده حرکتی به سمت با هم بودن بین این دو نفر است – “مطابقت”.

بیمار: و فقط یه راه واسه رفتن به اون جا هست. تو باید سوار شی… و بپری رو تخت…اینجوری (دسترسی برای حفظ فاصله بین‌ذهنی راحت، به شدت کنترل می شود. اما شرایط از “هیچ کس نمی تواند وارد شود” به “یک راه وجود دارد” تغییر کرده است.)

در این توالی کوتاه، تحلیلگر در تلاش است تا به کودک بپیوندد. کودک در مورد به سرعت گرم گرفتن مردد است و در پاسخ به هر یک از ابتکارات تحلیلگر برای پیوستن به او عقب نشینی می کند و تحلیلگر تسلیم می شود و استنباط می کند که لورا در این مرحله نمی تواند ابتکارعمل را به اشتراک بگذارد. لورا فرآیند خاص خود را طی می‌کند (پیش‌قدم شدن، که به دنبالش عقب نشینی جزئی پیچیده با هر یک از حرکات تحلیلگر رخ می‌دهد) طوری که آنها در واقع کاری را با هم انجام می دهند. کودک و تحلیلگر با انتخاب حرکت بعدی خود در پاسخ به کاری که دیگری انجام می‌دهد، در فضای بین‌ذهنی خود گفتگو می‌کنند.

سکانس دوم(۲۶ ثانیه بعد شروع می‌شود)

بیمار: هوم، یه عالمه پتو!

تحلیلگر: اوکی…یادت نره، من منتظر دستوراتتم. میتونم بهت ملحق بشم؟

بیمار:[خنده]هومم. همیشه سخته پتوها(blankets) رو پیدا کنی [در حال گشتن داخل جعبه اسباب‌بازی‌هاست ولی به نظر می‌رسد چیزی که دنبالش است را نمی‌تواند پیدا کند] (انحراف / تردید، و اجتناب از تعامل مستقیم)

تحلیلگر: چیا رو؟ (درمانگر حرف لورا را اشتباه شنید و فکر کرد که میگوید بچه‌های خالی(blank kids). متوجه نشدن و پرسش از کودک جهت واضح شدن و ارتباط مستقیم بیشتر)

بیمار: پتوها!!!! (تماس بیشتر بدون مرتبط شدن)

تحلیلگر: آهان، پتوها. این نمایش تواه و خوب حداقل ما دوتامون توش هستیم.

بیمار: پیدا کردن بالشت‌ها هم سخته (لورا موضوع پیدا نکردن چیزی را تکرار می کند. ناتوان از پیدا کردن چیزی که به دنبالش است، با تغییر به چیزی دیگر سازگار می‌شود، اما وقتی جستجوی او نتیجه‌ای نداشت، دوباره باید مسیر خود را تغییر دهد. هنوز درگیری با درمانگر را در حالت تعلیق نگه می‌دارد، اما تکه‌های کوچکی از تماس را اضافه می‌کند).

تحلیلگر: آره، بعضی از بالشت‌ها و پتوها ممکنه…یه جورایی… یه اتفاقی براشون افتاده باشه (تحلیلگر به دنبال راهی برای حفظ ارتباط بدون افزودن محتوا یا جهت خاصی است. این یک مکان نگهدارنده است، به نظر می رسد موفقیت‌آمیز بوده زیرا کودک به کار دیگری مشغول می‌شود.)

بیمار:آره، خوب… این یه میزه… فقط اینکه ما دو تا ازش رو می‌خوایم (بله، اولین اشاره به “خوب”)

تحلیلگر: میخوای من یه نگاه بندازم؟ میتونم الان بهت ملحق بشم، اگه یه چیزی برات بیارم اجازه ورود به اتاق بازیت رو دارم؟)

بیمار: اره… پیداش کردم! اره، میتونی بیای پیش من، یه چیزی بهم بدی. وایسا، چیزی که میخواستمو پیدا کردم، کمک نیاز نیست ( این قسمت “نیاز نیست” از نظر اهمیت در جایگاه پایین تری قرار دارد، زیرا همه چیز برای ملحق شدن ایجاد شده است، و پس از سه پیشنهاد کمک توسط تحلیلگر به عنوان راهی برای پیوست به کودک، و دو دفعه امتناع کودک برای جدا ماندن، لورا بالاخره به هم پیوستن را می‌پذیرد).

تحلیلگر: آفرین بهت! من این شروع اشتیاقت برای اینکه گذاشتی من بهت ملحق بشم رو متوجه شدم و دوسش دارم!

دوباره، همزمان که آنها تعاملشان را دوباره از سر گرفته و به طور اتفاقی به یکدیگر پاسخ می‌دهند ما می‌توانیم رفت و برگشت بین این دو را ببینیم. فهمیدیم که در این سطح افراد نمی‌دانند از این لحظه به لحظه بعد چه اتفاقی می‌افتد (اگر لورا پتوها را پیدا می‌کرد چه می‌شد؟ یا اگر تحلیلگر به جای شنیدن کودکان خالی، از همان ابتدا کلمه پتوها را درست می‌شنید) و طرفین حتی با وجود بودن در یک مسیر بازهم نیاز به بداهه پردازی دارند. ممکن است ندانیم که بیمار چه خواهد گفت یا تحلیلگر چگونه پاسخ خواهد داد. این تعامل همیشه در حال پدیدار شدن و تکامل یافتن است، عمدتاً به صورت فی البداهه. اهداف همچنان شکل گرفته و با ادامه تعامل تغییر می‌کنند (مثلاً تغییر از پتوها به میزها، و در سطح بین‌ذهنی تغییر از کنار گذاشتن درمانگر به سمت سست شدن گاردهای دفاعی لورا). بنابراین، حداقل در سطح مکانی، غیرقابل پیش بینی بودن و عدم قطعیت از ویژگی‌های این فرایند است. وقتی دو نفر در تعامل با یکدیگرند، مجموع رفتارهای آنها در لحظه در یک بافت رفتاری به صورت مشترک ساخته می‌شود و از گذشته به عنوان یک پس‌زمینه استفاده می‌شود. هر یک از طرفین در یک فرایند پیوسته فی البداهه که شامل تطبیق یافتن پیوسته هر فرد نیز هست، از طرف مقابل تاثیر پذیرفته و به او پاسخ می‌دهد. این تطبیق‌ها را بر چه اساسی انجام می‌دهند؟ این تطبیق یافتن فقط می تواند بر اساس راهبردهای انطباقی آنها و در واقع دانش ضمنی رابطه‌ای باشد، که در اعمال هر فرد یعنی کنش‌های گفتاری، و تعاملات او قرار دارند. عمدی بودن، همانطور که از تعامل استنباط می‌شود، ضرورتاً معانی‌ای را ایجاد می‌کند. و از آنجایی که آنچه اتفاق می‌افتد توسط طرفین تعامل‌کننده و همزمان در حین وقوع تشکیل می‌شود، می‌تواند تنها یک فرآیند خلاقانه، خودانگیخته و هم‌آفرین باشد. این همان فی البداهه ساختن است.

نمونه هایی از درمان روانکاوانه بیماران بالغ را نیز می توان از دیدگاه سطح مکانی مشاهده کرد. به عنوان مثال، در نظر بگیرید که وقتی بیمار در سکوت فرو می رود چه اتفاقی می افتد. تا زمانی که هم بیمار و هم تحلیلگر با سکوت «موافق باشند» سکوت وجود دارد. اما سکوت شامل چه چیزی است؟ آیا این خواسته دیگری است، یا به دلیل اجبار و زورگویی، توافق کردن، نفس کشیدن، تنش داشتن، مسالمت آمیز بودن یا بازیگوشی است؟ آیا تفسیرهای این دو از سکوت تفاوت دارد؟ هر یک از طرفین بر‌اساس تاریخچه منحصر‌به‌فرد خود، ارزیابی مداومش از آنچه در حال وقوع است و احساسات متعاقب با آن را می‌سازد. فرض کنید تحلیلگر تصمیم می‌گیرد بعد از دو دقیقه چیزی بگوید. مسائل از آن نقطه به بعد پیش خواهد رفت. اگر تحلیلگر تصمیم می گرفت بعد از پانزده ثانیه چیزی بگوید، مسیر بعدی متفاوت می‌بود. می توان گفت راه های زیادی وجود دارد که طی نشده است. به این معنا، فرآیند تعاملی همیشه در حال خلق شدن بوده و غیرقابل پیش‌بینی است، زیرا با وجود تنظیمات خردی که هر فرد در مقابل دیگری انجام می‌دهد، نیات نیز تغییر می‌کنند. اینکه این مسیر تعامل قرار است به کجا برود، تنها پس از انجام آن مشخص خواهد شد.

تعامل یک فرآیند درهم و برهم است

هر فرد یک مرکز مستقل ابتکارعمل است. بنابراین، هیچ دو شریکی هرگز نمی توانند در تعامل خود کاملاً همسو باشند. همچنین، همسویی لزوما مطلوب نخواهد بود. از آنجایی که تعامل فی‌البداهه است، تعاملات ضعیف نیز اجتناب ناپذیر هستند. تعامل کنندگان از کنار یکدیگر خواهند گذشت. آنها می روند، برمی‌گردند، مکث می‌کنند و نشان می‌دهند که می‌خواهند همه چیز ادامه یابد یا تغییر کند. فرآیند تعاملی منابع بسیاری از “صدا” یا درهم‌ریختگی دارد که بخشی از پیچیدگی تعامل است. تغییر لورا از پتو به بالش و درست نشنیدن تحلیلگر او را به خاطر بیاورید. لغزش اجتناب‌ناپذیر، ناکارآمدی یا درهم‌ریختگی توسط سیستم‌های روانی موازی متعددی که «ذهن» را تشکیل می‌دهند، به دلیل مشکلات ذاتی در شناخت ذهن دیگری، و این واقعیت که هر فردی انگیزه‌ها و تفاسیر خاص متفاوتی دارد، به وجود می‌آید. با این حال، این اشتباهات تعاملی اجتناب ناپذیر امکان مذاکره مجدد، اتصال به روشی متفاوت و تغییر جهت را نیز فراهم می‌کند. از این منظر، درهم‌ریختگی نیز مولد است. همچنانکه که هر شریک تلاش های متعددی برای تعامل با دیگری ایجاد می‌کند، احتمالات جدیدی برای این تعامل ظاهر می‌شود. در تطابق با مدل تنظیم متقابل، وجود شیوه‌هایی برای همسویی مجدد از ویژگی‌های حیاتی است. تصویر بالینی زیر (فشرده شده برای وضوح) ناهماهنگی و همسویی مجدد این فرآیند نظارتی را نشان می‌دهد. ژان (بیمار) می گوید که همکارش (کاس) متعصب و گمراه است، اما من او را تسکین داده و اوضاع را آرام می‌کنم.

تحلیلگر: این چیه که سعی در آروم کردنش داری؟

بیمار: احساس میکنم حقیره. یه احمقه. همیشه چیزای غلط میگه.

تحلیلگر: چی غلطه؟

بیمار: و من از حرفای کر کننده‌اش اذیت شدم

تحلیلگر: چی حس اذیت کننده بودن میده؟

بیمار: حس می‌کنم ارتباطم باهاتون رو از دست دادم. خیلی چیزای زیادیه که می‌خوام بهتون بگم… و شما به سوال پرسیدنتون ادامه می‌دید!

تحلیلگر:اوه

بیمار: سرکار که کاس همش میره رو اعصاب من، الانم اینجا شما دارید عصبانی‌ام می‌کنید. ظاهرا که کل دنیا میره رو اعصابم!

تحلیلگر: شاید این حس که یه نفر تو همون مسیری که تو می‌خوای نیست، اعصابت رو خورد می‌کنه.

بیمار: شاید. چون یهو حس میکنم نیروم رو از دست دادم. احساس می کردم می‌خوام همه چیزهایی را که من رو ناراحت کرده به شما بگم. بعدش یهو حس می‌کنم که چه فایده‌ای داره؟

در بخش اول این دیالوگ، تحلیلگر و بیمار نیات یکدیگر را درک نمی‌کنند، اگرچه این عدم همسویی تنها زمانی ظاهر می‌شود که بیمار، با عصبانیت، به آن اشاره می‌کند. با این حال، توجه او به ناهماهنگی، هر دو طرف را درگیر فرآیند یافتن توازن بهتری می‌کند به این صورت که از طریق کلامی به شناسایی ناهمسویی‌ها می‌پردازند. البته باید توجه داشت که در زمان‌های دیگر، این فرآیند می‌تواند در سطح ضمنی و از طریق تنظیمات خودکاری که در هوشیاری نیستند، رخ دهد. احتملا، اگر نوعی تحریک‌پذیری در لحن صحبت بیمار حس شود، تحلیلگر ممکن است با حس کردن اشکالی در کار، از پرسشکردن فعالانه خودداری کند.

حرکات رابطه ای و فرآیند افزایش تناسب

ما در نظر می گیریم که سیستم‌های خودسازمان‌یافته به سمت انسجام بیشتر تمایل دارند. در یک سیستم زنده سالم باید هم فرد و هم شرایط را درنظر بگیریم. در موقعیت درمانی این مسئله شامل خود تحلیلگر، بیمار و همچنین الزامات خاصی می‌شود. ساختار درمانی، مراجعه به درمانگر برای کمک به تغییر، کنار گذاشتن ارضای نیازها و آرزوهای تحلیلگر، نقش روانکاو در ساختن دوباره معانی جدید با کمک بیمار، بازداری از به اشتراک گذاری فضای زندگی توسط روانکاو و بسیاری از عوامل مشابه دیگر، همگی شامل الزامات خاص درمانی می‌شوند. در این بافت درمانی، تعاملات مناسب بین تحلیلگر و بیمار منجر به ظهور تدریجی یک وضعیت دوتایی منسجم‌تر می شود، وضعیتی که می تواند به آرامی، گام به گام و به طور ضمنی اتفاق بیفتد. این حرکت به سمت انسجام بیشتر را می‌توانیم به شکل حسی از تناسب و اختصاصی بودن فضای دو نفره که مولد نوعی از بهزیستی است، تجربه کنیم. باید توجه داشت که ما به موضوع انسجام صرفاً بر اساس تعبیر فرد از واقعیت فکر نمی‌کنیم. برای مثال، در شرایط بیمارگونه ای مانند پارانویا، ساختار هذیانی یک فرد از واقعیت، حتی اگر از نظر منطقی سازگاری درونی داشته باشد، ناهماهنگی قابل توجهی را در تناسب بین بیمار و محیط بزرگتر مرتبط با تحلیلگر و فضای تحلیلی ایجاد می کند؛ یک گسست درون سیستم که منجر به فاصله گرفتن از توازن و خاص بودن فضای درمان می‌شود. با این حال، برای بحث در مورد روند حرکت به سمت افزایش انسجام زوج تحلیلی، باید واحد تعاملی کوچکتری را در نظر بگیریم که آن را “حرکت رابطه ای” نامیده‌ایم. با درنظر گرفتن آنچه که در درگیری درمانی در سطح مکانی اتفاق می‌افتد، اصطلاح حرکت رابطه‌ای را استفاده کردیم تا بتوانیم کوچکترین بخش از عمل کلامی و غیرکلامی که قابلیت تجزیه شدن به یک قصد بین‌ذهنی را دارد مشخص کنیم. مشکل اصلی که ما با آن مواجه شدیم، این بود که در حالی که اعمال قابل مشاهده هستند، مقاصد یا معانی مرتبط با آنها باید استنباط شوند. اما بر اساس مطالعات رشدی‌ای که این فرضیه را تایید می‌کنند، ادعا می‌کنیم که این فرآیند استنباط نیات افراد از طریق تجزیه اعمال، هسته اصلی دانش ما درباره نحوه عملکرد مغز و شیوه‌ای که ما دیگران را می‌فهمیم است. این استنباط‌ها در مورد نیات دیگری، ماده خامی است که از طریق آن حرکات رابطه ای فرد که هدایت‌گر کنش بین‌فردی هستند ساخته می‌شوند. واکاوی کردن نیات افراد یک مسئله حیاتی است که طرفین تعامل با آن رو‌به‌رو هستند. رابطه بین عمل مشاهده شده و قصد استنباط شده رابطه‌ای سست است. تجزیه یک عمل به نیات یا معنا، اغلب مستلزم نوعی تکرار و افزونگی در توالی‌های تعاملی افراد است تا بتوان «تفسیر‌های» جایگزین احتمالی را ارزیابی و رد کرد. این فرآیند استنتاج و ارزیابی همیشه در سطح ضمنی رخ می دهد. ابهام مداوم در استنباط نیت یا ردیابی هدف فرد دیگر منجر به همان درهم‌ریختگی غیرقابل اجتناب در فرایند تعامل می‌شود که این درهم‌ریختگی در طبیعت ذهن انسان ذاتا وجود دارد. هر یک از پارتنرها نه تنها اعمالی را مطرح کرده و به تفسیر نیت‌های طرف مقابل می‌پردازند، بلکه در شکل‌دهی به اعمال و نیات طرف مقابل نیز تأثیر دارند. با گذشت زمان و تلاش مستمر برای دستیابی به فعالیتی مناسب تر، قصد‌های هر یک ممکن است به طریق فراینده‌ای به صورت ضمنی شناسایی شده و توسط دیگری و با حرکات متناسب تر پاسخ داده شود. به همین دلیل است که حرکت رابطه‌ای جنبه‌ای از فرآیند بین‌ذهنی است که نمی‌توان از قبل نوع و زمان خاصی از یک عمل را به آن نسبت داد.

با همسو شدن نیات، فعالیت‌های مشترک جدید و پیش‌بینی‌نشده‌ای می‌توانند ظاهر شوند که هرکدام به طور مستمر بر‌اساس عملی اکتشافی مانند پرسیدن از اینکه آیا در جلسه با هم هستیم یا آیا اینجا جایی است که من می‌خواهم باشیم ارزیابی می‌شوند. روند اکتشاف و سنجش تناسب در حال انجام است. در دیدگاه ما، این تناسب به طور مداوم به وسیله آگاهی از اعمال تکمیل ‌کننده دیگری در پاسخ به ابتکار عمل خود فرد احساس می‌شود. با این حال، این تشخیص لازم نیست که صریح باشد و در واقع نیازی به آگاهی در سطح آگاهانه ندارد. رسیدن به توازن، احساس سرزندگی و رفاه را باعث می‌شود زیرا انسجام در سیستم دوتایی(روانکاو و بیمار) به عنوان یک کل منسجم افزایثش می‌یابد. این توازن در حرکات رابطه‌ای همچنان که در تعامل مادر-فرزند ایجاد تغییر می‌کند، در تعامل تحلیلگر-بیمار نیز تغییر را سرعت می‌بخشد. توازن و تناسب در ابعاد مربوط به رابطه ، مدل‌های تعاملی خودانگیخته، منسجم‌تر و مشارکتی‌تر حرکات رابطه‌ای، منجر به تغییراتی در فرآیند حرکتی رو به جلو می‌شود. هر بار که یک تناسبی وجود دارد، حتی یک دقیقه، زوج تحلیلی در مکان تقریبا متفاوتی خواهند بود. به یاد بیاورید که لورا و تحلیلگر از موضع «هیچکس نمی‌تواند وارد اتاق شود» به «فقط یک راه برای ورود وجود دارد» تغییر مکان دادند. این همان مکان کمی متفاوت است. از منظر سطح مکانی ضمنی، کار آنها با یکدیگر به بافتار جدیدی تغییر داده شد که از آن جا می‌توان به پیش رفت. فضای بین‌ذهنی مشترکی که آنها ایجاد کردند سیستم را به سطح انسجامی پیچیده‌تری سوق داد. آنچه ایجاد شده به هردو تعلق داشته و بخشی از شناخت رابطه‌ای ضمنی آن‌ها از یکدیگر می‌شود.

تناسب و تغییر از دیدگاه تئوری سیستم‌های پویا

در کنار تحقیقات رشدی، نظریه سیستم های پویا مجموعه مهمی از اصول را در مورد فرآیندهای تغییر ارائه کرده است. مفاهیم ‌ویژگی های نوظهور (emergent properties) و حالت های مجذوب‌کننده (attractor states) به طور خاصی به در نظر گرفتن فرآیندهای تغییر در درمان‌های روان پویایی مرتبط هستند. ویژگی‌های نوظهور تغییراتی در یک موجود زنده هستند که توسط طراحی ارگانیسم از قبل مشخص نشده‌اند، اما به عنوان جنبه‌ای از رابطه ارگانیسم– بافتار تکامل می‌یابند. حالت جذب کننده یک الگوی پایدار است و می‌توان آن را جایی در نظر گرفت که سیستم با اینکه مطلقا موظف نیست، «ترجیح می‌دهد» که در آنجا ساکن شود. در مقالات قبلی ما به آگاهی ضمنی رابطه‌ای فرد به عنوان یک ویژگی ضروری اشاره کردیم. این آگاهی ضمنی مجموعه‌ای از محدودیت ها را ایجاد می کند که تشکیل دهنده وضعیت‌های جذب کننده هستند که در آن زمینه(های) رابطه درونی و بیرونی آن فرد تمایل به بودن دارند، زیرا چنین “آگاهی‌ای”، آنچه از نظر رابطه‌ای و درونی برای فرد امکان پذیر است را تحت تاثیر قرار می‌دهد. فرآیند تحلیلی ناگزیر شامل کار همزمان در سطوح عاطفی، شناختی و فعال برای غیرفعال کردن فرایند‌ها و معانی قدیمی با ته مایه منفی‌ است، در حالی که به طور همزمان راه‌های یک‌دست‌تر، منعطف‌تر و منسجم‌تر را برای با هم بودن ایجاد می‌کند. بی‌ثباتی برای انتقال سیستم به شیوه‌ای متفاوت از حالت همیشگی آن ضروری است، اما به طور متناقضی، ایمنی پیش‌نیاز آن است.

عناصر تعاملی که تغییر را کاتالیز می کنند

اکنون آشکار شد که ما بر آنچه در تعامل و در سطح مکانی اتفاق می‌افتد تأکید زیادی داریم. به جایی بازگشتیم که روانکاوی آغاز شد، جایی که فروید (1895) اولویت را به عمل داد. و پس از معرفی مدل ساختاری، به طور ضمنی به این موضع بازگشت که درمان باید رشدی باشد و اتفاقی بین بیمار و تحلیلگر بیفتد. دیدگاه ما این است که تناسب داشتن، به عنوان یک بافت جدید، پتانسیل را برای گسترش بیشتر اشکال جدید تجربه مشترک ایجاد می‌کند. این موضوع زمینه بین‌ذهنی را تغییر می دهد و انتظارات ضمنی رابطه‌ای هر یک از طرفین را هم تغییر می‌دهد. با چنین تغییری، فرصت برای گسترش ابتکارات جدید(تغییر) ممکن می‌شود. در تعامل درمانی، تغییرات به جریان تعاملی وارد می‌شوند و فرصت‌هایی را برای توافق یا عدم توافق ایجاد می‌کنند. هنگامی که توافق هست یا به عبارتی نوآوری‌های طرفین در تناسب با یکدیگر‌اند، فراگیری بیشتری ایجاد می شود، به این معنا که هر یک در آن لحظه چیزی اساسی را در مورد وضعیت آگاهانه طرف دیگر درک کرده است. همانطور که جهت جریان تعاملی تغییر می‌کند، اگاهی ضمنی رابطه‌ای نیز تغییر می‌کند. در صورتی که توافقی صورت نگیرد، انسجام و فراگیری بیشتر به طور بالقوه محدود شده یا از آن جلوگیری می‌شود. در حالی که ما مفهوم‌سازی‌های خود را به لحظات پربار محدود می‌کردیم، چیزی که به آن تأکید نکردیم این موضوع بود که تناسب داشتن یا به‌طور خاص تشخیص اقدامات تکمیلی، مفهوم بالینی اصلی است که گرایش سیستم‌ها به انسجام بیشتر را نشان می‌دهد. این تناسب به طور مداوم با توجه به سطوح مختلفی از فعالیت عمدی اتفاق افتاده، در یک فرآیند حرکت رو به جلو ارزیابی شده و مسائلی را که در این مسیر وارد می‌شوند بررسی می‌کند. رسیدن به این تناسب منجر به تغییرات تدریجی در آگاهی ضمنی رابطه‌ای می‌شود که به عنوان “بهتر شدن” تجربه می‌شوند.

خلاصه و نتیجه گیری

اگرچه این موضوع که در پس همه رفتارها انگیزه‌ای هست سنگ بنای نظریه روانکاوی بوده است، اما هرگز در سطح بین‌ذهنی و در حوزه دانش ضمنی در سطح مکانی درنظر گرفته نشده است. ما معتقدیم این سطح، ضمیمه و مکمل مهمی برای مفاهیم روانکاوانه سنتی مانند انتقال/ انتقال متقابل و ناخودآگاه است. جهت گیری رشد ما را به این نتیجه می رساند که این سطحی است که در آن رویه های عاطفی یا آگاهی‌های ضمنی رابطه‌ای در طول زندگی ایجاد و سازماندهی مجدد می‌شوند. علاوه بر این، بسیاری از اطلاعاتی که هم تحلیلگر و هم بیمار درباره یکدیگر و رابطه‌شان جمع آوری می‌کنند، از حیطه ضمنی ناشی می‌شود. تا زمانی که این مورد تصدیق نشود، بسیاری از آنچه در یک تجزیه و تحلیل رخ می‌دهد از قلم خواهد افتاد. بنابراین نیاز به بررسی دقیق ما در تلاش برای درک اقدامات درمانی در این سطح دارد. از طریق ارزش‌گذاری عاطفی در ارتباط با دیگران می‌توانیم به آگاهی ضمنی رابطه‌ای نفوذ کنیم. این آگاهی تمرکز توجهی را سازماندهی کرده و فرآیند تشکیل استنتاج و عمل را هدایت می‌کند. از این طریق، گذشته همراه می شود، تعامل تنظیم میشود و معنا نیز تولید می‌شود.

با چهار نکته به پایان می‌رسیم: اولاً، تغییر درمانی در لحظات کوچک و کم بار و همچنین گهگاه در لحظات و لحظات پربار اکنون اتفاق می‌افتد. دوم، تغییر درمانی مستلزم تغییر در آگاهی ضمنی رابطه‌ای است و این تغییر در جریان مداوم حرکات رابطه‌ای هر یک از طرفین در سطح مکانی رخ می‌دهد. سوم، تغییر در آگاهی ضمنی رابطه‌ای با دستیابی به راه های منسجم‌تر و فراگیرتر برای با هم بودن به وجود می‌آید. و در نهایت، راه‌های منسجم‌تر برای با هم بودن از طریق فرآیند تشخیص اختصاصی تناسب بین ابتکارات دو طرف به دست می‌آید.

*این متن توسط تیم ترجمه و تالیف مجموعه روان تحلیلی مهرسای، و با هدف تسهیل دسترسی علاقمندان به منابع مهم روان تحلیلی، ترجمه و ویراستاری شده است. لازم به ذکر است برای ترجمه و ویراستاری این متون زمان و انرژی زیادی صرف شده؛ لذا خواهشمندیم از این متون صرفا جهت مطالعه شخصی استفاده نمایید. در صورت الزام برای استفاده از مطالب، ذکر نام مترجم و ویراستار و ارجاع به وبسایت مهرسای، ضروری است.