psycho-somatic illness in its positive and negative
(1966) aspects/ D.Winnicott, London

بیماری روان‌-تنی در ابعاد مثبت و منفی آن/ دونالد وینیکات 1966/ مترجم: نگار نباتی

پیش‌نویس

۱) کلمه روان تنی از آن جهت که هیچ کلمه ساده‌ دیگری وجود ندارد که برای توصیف برخی از حالات بالینی مناسب باشد، مورد نیاز است.

۲) خط فاصله به طور همزمان دو جنبه عمل پزشکی را که دائماً در هر بحثی در مورد این موضوع مورد بررسی قرار می‌گیرد، به هم پیوند داده و از هم جدا می‌کند.

۳) این کلمه دقیقاً چیزی را توصیف می‌کند که در ذات این کار است.

۴) روان-تنی به توانایی خود در سوار شدن بر دو اسب، با یک پا بر روی هر یک از دو زین، با  داشتن هر دو افسار در دستان ماهرانه خود می‌بالد.

۵) باید عاملی را که تمایل دارد دو جنبه اختلال روانی-تنی را از هم جدا کند تا خط فاصله را جای دهد پیدا کرد.

۶) این عامل در واقع یک نوع گسست در بیمار است.

۷) بیماری در اختلال روان-تنی حالتی بالینی نیست که بر حسب آسیب‌شناسی جسمی یا عملکرد پاتولوژیک بیان شود(کولیت، آسم، اگزمای مزمن). این تداوم نوعی دوپارگی در سازمان ایگوی بیمار یا گسستگی‌های متعدد است که بیماری واقعی را تشکیل می دهد.

۸) این حالت بیماری در مریض خود یک سازمان دفاعی با عوامل تعیین کننده بسیار قوی است و به همین دلیل بسیار معمول است که پزشکان خیرخواه و آگاه و حتی فوق العاده مجهز در تلاش برای درمان بیماران مبتلا به اختلال روان-تنی شکست بخورند.

۹) اگر دلایل این تمایل به شکست درک نشود، پزشکان انگیزه خود را از دست می‌دهند. سپس موضوع روان-تنی به موضوعی برای بررسی غیر بالینی یا نظری تبدیل می شود و این کار نسبتاً آسانی است زیرا نظریه پرداز نگاهی مجزا دارد و درگیر مسئولیت بیماران نمی‌شود. نظریه‌پرداز همان کسی است که می‌تواند ارتباطش را با گسست از دست بدهد، و به راحتی می‌تواند موضوع را از هر دو طرف ببیند.

می خواهم به وضوح بگویم که نیروهایی که در بیمار کار می‌کنند بسیار قوی هستند. معضل کارکردن با روان-تنی یک واقعیت است.

در این مرحله باید یک یا دو مشکل در استدلال ذکر شود:

• برخی از پزشکان مجرب واقعاً قادر به سوار شدن بر این دو اسب نیستند. روی یک زین می‌نشینند و اسب دیگر را با افسار می‌برند و یا ارتباط خود را با آن قطع می‌کنند. بالاخره چرا پزشکان باید از نظر روانپزشکی سالم‌تر از بیماران خود باشند؟ آنها بر اساس معیارهای روانپزشکی انتخاب نشده‌اند. گسستگی‌های خود پزشک باید در کنار گسستگی‌ها در شخصیت بیماران در نظر گرفته شود.
• بیماران ممکن است بیش از یک بیماری داشته باشند. مردی که مستعد ابتلا به اسپاسم عروق کرونر است، ثانویه به سردرگمی عاطفی، ممکن است شریان‌های همراه با تود‌های کلسیمی داشته باشد. یا زنی که فیبروم و خونریزی رحمی زیاد دارد نیز ممکن است نابالغی جنسی داشته باشد، و بسیاری از همین دست موارد دیگر. در مجموع این افراد هیپوکندری هستند که در صورت ابتلا به سرطان سینه یا هیپرنفروما موفق به معاینه نمی‌شوند و این‌ها همان بیمارانی هستند که از نظر جسمی بیمار بوده و نیاز به روانکاوی یا هیپنوتیزم را مطرح می‌کنند. و بیمارانی که همیشه در حال فشار آوردن به تعدادی از پزشکان برای معاینه آنها هستند، به ندرت می‌توان در آنها چیزی را با آزمایش فیزیکی یافت. به این ترتیب پزشکان به بیراهه کشیده می‌شوند و داستان‌های شگفت‌انگیزی از غفلت پزشکی گفته می‌شود که البته تنها برخی از آنها را باید باور کرد.
• بسیاری از بیماران مراقبت‌های پزشکی خود را به دو بخش تقسیم نمی‌کنند. این یک تقسیم چند قطعه‌ای است و ما به عنوان پزشک خود را در نقش یکی از این قطعات پیدا می‌کنیم. من (1958) از اصطلاح «پراکندگی عوامل مسئول» برای توصیف این گرایش استفاده کرده‌ام. چنین بیمارانی مثال‌هایی را ارائه می‌کنند که در پژوهش‌های موردی اجتماعی نقل شده‌اند که در آن بیست یا سی یا تعداد بیشتری از افراد عامل در رهایی از پریشانی یک خانواده درگیر بوده‌اند. بیماران با گسست‌های متعدد نیز از شکاف‌های طبیعی در حرفه پزشکی استفاده می‌کنند. مانند:

روان-تنی‌ها به عنوان یک سوژه

روان تنی از بسیاری جهات موضوعی کنجکاوی برانگیز است، زیرا اگر فردی وارد فضای عقلانی‌سازی شده و ارتباط خود را با بیمار واقعی قطع کند، به زودی متوجه می‌شود که اصطلاح روان تنی کارکرد یکپارچه خود را از دست می‌دهد. سوالی که مطرح می‌شود این است که چرا این تخصص وجود دارد؟ آیا به همه جنبه های رشد انسان مربوط نمی شود، به جز جنبه رفتاری؟ من خودم را درگیر همان ملاحظاتی می‌بینم که سعی کردم به نفع خودم در «ذهن و رابطه آن با روان-تن» (1949) روشن کنم زیرا در نوشتن آن مقاله بود که از طریق استفاده از اصطلاح “اختلال روانی” از سردرگمی موجود آگاه شدم. اصطلاحی که به نوعی نمی‌تواند مورد کودک مبتلا به حمله صفراوی یا مورد فردی مبتلا به یک بیماری جسمی کشنده که از امید تهی نمی شود را پوشش دهد. از نظر من هر تلاش روشنفکرانه‌ای برای آسان‌کردن روان‌تنی‌سازی، از به هم ریختگی بالینی که ما را در کار واقعی‌مان غرق می‌کند، دور نگه می‌دارد. ما خود را درگیر تلاش برای ساختن نظریه‌ای می‌کنیم که در واقع باید کلمه نظریه‌ها(به صورت جمع) را به آن اختصاص دهیم. هدف من بیان حقیقت نهایی نیست، بلکه تنها منظورم را بیان می‌کنم و به این ترتیب مطالبی را برای بررسی ارائه می‌کنم. عنصری که به کار ما در مورد روان-تنی انسجام می‌دهد، همانطور که گفتم، به نظر من جداسازی پاتولوژیک بیمار از منابع محیطی است. این جداسازی قطعاً یکی از مواردی است که مراقبت فیزیکی را از درک عقلانی جدا می‌کند. مهمتر از آن، مراقبت روانی را از مراقبت بدنی جدا می‌کند. اگر در حال حاضر موردی را در مطب خود انتخاب کنم و سعی کنم از طریق او معضل را توصیف کنم، در معرض خطر خراب کردن درمان بیمارم قرار می‌گیرم، زیرا هر چقدر هم با دقت آنچه را که باید گزارش کنم بیان کنم، نمی‌توانم بیمارم را که ممکن است گزارش من را بخواند راضی کنم. راه حل این موضوع را نباید در گزارش دقیق‌تر و بیشتر جستجو کرد. راه حل فقط می‌تواند از طریق موفقیت در درمان حاصل شود که با در نظر گرفتن زمان، ممکن است منجر به این شود که بیمار دیگر نیازی به دوپاره کردن و ایجاد مشکل پزشکی‌ای که من در گزارشم توضیح می‌دهم، نداشته باشد. من در کارم باید در ارائه مطالب بسیار دقیق عمل کنم.

بیایید وانمود کنیم که من در بین خوانندگان یک بیمار دارم، یک بیمار مبتلا به انواعی از این اختلال که ما به آن برچسب روان-تنی می‌زنیم. بیمار با اینکه از او نقل قولی شود مسئله‌ای نداشته و این مشکل ما نیست. مشکل اینجاست که نمی‌توانم در مورد چیزی که هنوز در ساز‌و‌کار داخلی بیمار قابل قبول نیست، روایت قابل قبولی ارائه دهم. در کیس واقعی تنها ادامه درمان مفید است و در طول درمان، بیماری که من فرضا راجع به او صحبت می‌کنم می‌تواند مرا از معضلی که بیماری‌اش در آن قرار داده و قرار است در مقاله‌ام راجع به آن صحبت کنم، رها ‌کند. و یکی از کارهایی که من از انجام آن متنفرم این است که بیمار را به یک بیانیه توافق شده ترغیب کنم که شامل کنار گذاشتن روان-تنی و فرار به سمت نوعی ساختار عقلانی‌سازی باشد. آیا من این منظور را می‌رسانم که در عمل مشکلی واقعی و غیرقابل جبران وجود دارد؟ تجزیه‌ای که به عنوان یک سازمان دفاعی، سوء عملکرد بدنی و تعارض در روان را همچنان از هم جدا نگه می‌دارد؟ با در نظر گرفتن زمان و شرایط مساعد، بیمار تمایل به بهبودی از گسست را دارد. نیروهای یکپارچه در بیمار تمایل دارند که بیمار دفاع را کنار بگذارد. من باید سعی کنم اظهار نظری بکنم که از دوراهی جلوگیری کند. بدیهی است که من بین مورد واقعی روان-تنی و مشکل بالینی تقریباً جهانی درگیری عملکردی در فرآیندهای عاطفی و تعارضات ذهنی تمایز قائل می‌شوم. من لزوماً بیمارم را که دیسمنوره‌اش مربوط به اجزای مقعدی در سازمان تناسلی است، یک مورد روان-تنی نمی‌دانم، و به همین ترتیب مردی را که در شرایط خاص باید فوراً ادرار کند. این فقط زندگی و زنده بودن است. اما بیمار من که ادعا می‌کند مشکل دیسک لغزیده‌اش به دلیل یک کشیدگی است، ممکن است ادعا کند که برچسب روان‌تنی دارد، و بنابراین در این مقاله واجد شرایط توجه ما باشد.

مطالب توصیفی

وقتی به سراغ نمونه‌های بالینی می‌روم، در انبوهی از محتوا غرق می‌شوم. احتمالا در بیان دیدگاه من باید صد راه برای توصیف وجود داشته باشد.

مورد بی اشتهایی عصبی

در موارد بی اشتهایی ویژگی‌های مشترک خاصی وجود دارد، اگرچه در یک مورد ممکن است کودک تقریباً طبیعی باشد و در مورد دیگر دختر(گاهی اوقات پسر) ممکن است بسیار بیمار باشد. ممکن است یک کودک در یک اختلال فازی تقریباً از گرسنگی بمیرد و با این حال خود به خود بهبود یابد، و در نمونه کم خطرتر ممکن است کودک از نظر روانی یک آسیب‌دیده باقی بماند.

من یک دختر 10 ساله را به طور خلاصه توصیف می‌کنم که در حال تحلیل است. او از نظر جسمی خوب است زیرا غذا را به عنوان دارو مصرف می‌کند. اصلا به عنوان غذا چیزی نمی‌خورد. می توانید تصور کنید که این دختر به صحبت های بین پزشکان بالینی خود و تحلیلگر‌اش بسیار مشکوک است. در عین حال او کاملاً و آگاهانه به همکاری نزدیک بین تحلیلگر و پزشکان و کادر پرستاری متکی است. شکاف‌های متعددی وجود دارد. پرستاران و پزشکان توسط بیمار به کسانی که می‌فهمند و کسانی که هرگز نمی‌توانند بفهمند طبقه بندی می‌شوند. تمام تلاش‌ها در راستای اجتناب از لحظه‌ای است که منطق در صحنه ظاهر می‌شود و وجود گسستگی را در بیمار آشکار می‌سازد. بدترین کار ممکن اجبار کردن این موضوع است. یکی از پزشکان به او گفت: “وقتت را تلف می‌کنی، باید درس‌های مدرسه را انجام دهی.” این حرف باعث ایجاد خطر اضطراب شدید شد و شرایط تنها با جلسه تحلیلی‌ای که بلافاصله پس از این صحبت خطرناک برگزار شد، مدیریت شد. بیمار می‌دانست که می‌تواند برای منع تدریس دیگران به خودش، به تحلیلگر تکیه کند. اما من نیازی به انجام کاری نداشتم زیرا او به زودی یکی از پزشکان دیگر را پیدا کرد، “کسی که می فهمد”، و او البته تدریس را ممنوع کرد و همه چیز را حل کرد. اما با این‌حال یکی از پرستاران بخش و یکی از زن‌های مستخدم بخش ممکن بود حرفی بدون فکر، یعنی حرفی که گسستگی در بیمار را نادیده می‌گرفت بگوید. من معتقدم که تا به حال هیچ کس در فاصله ده مایلی این دختر واقعاً به او نمی‌گوید که غذا بخورد، بنابراین نیاز شدید او به تنها گذاشتن در این زمینه شناخته شده و با اکراه پذیرفته شده است. در اینجا روش دیگری برای توصیف این جنبه از این مورد وجود دارد. برای ماه‌های متمادی در این تحلیل، احساسات و دردها و رویاهای بیمار به شکل محتوایی ضروری در ارتباط با شکم ظاهر می‌شد. دنیایی از اشیاء در جلوی او بود و جلوی او می‌افتاد. در خواب کمدهای بایگانی و حتی درهای فولادی با لبه های تیز وجود داشت که به او دردهای شدید شکمی می‌داد. اینها را نمی توان با تفاسیر مربوط به اعضا داخلی جایگزین کرد. یک روز (پس از سالها) او سردردی را گزارش کرد. در اینجا بالاخره یک تغییر از وضعیت گسست رخ داد، زیرا سردرد را می‌توان مربوط به آشفتگی ایده‌ها و مسئولیت‌ها پذیرفت. من این را اینگونه تعبیر کردم که او در مورد بیماری ذهنی خود به من می‌گوید، و بنابراین از عضویت در یک تیم روانی-تنی به نقش روان درمانگر درآمدم. این موضوع ادامه داشته است، و در حال حاضر برای چندین ماه گزارشی در مورد مشکلات شکم به من داده نشده است. اکنون، به عنوان یک بیمار، او می تواند مطالبی را در اختیار من قرار دهد که در صورت تمایل، بتوانم آن را با اصطلاحاتی مربوط به ابژه‌های درونی تفسیر کرده و با بیمار در مورد ماهیت خیال‌پردازی‌اش از درونش و اینکه در آنجا چه چیزی یافت شده، چگونه به آنجا رسیده و باید با آن چکار کرد، کار کنم. در مقابل، در مرحله قبل، حرکت به سمت علائم هذیانی شکمی، و انکار محتوای ذهن وجود داشت.

اگر این بیمار اکنون اینجا بود و این مقاله را می‌خواند، احتمالا نگران می‌شد، زیرا می‌فهمید که پزشکانی که از او مراقبت می‌کنند دوستان تحلیلگر او هستند. بیماران روان-تنی همیشه از همکاری نکردن پزشکان مختلف شکایت دارند، اما در واقع وقتی نوبت بحث راجع به پرونده‌شان می‌شود، مضطرب می‌شوند. متأسفانه، همکاران اطفال من به این دیدگاه روانشناس پویا یا روانکاو متعهد نیستند و بنابراین در محیط پزشکی واقعاً شکاف‌هایی وجود دارد؛ این باعث می‌شود که کودک احساس کند که در هر سمتی از کشمکش درونی‌اش که ناشی از تجزیه است، متحدانی علیه خودش دارد.

در کار با روان-تنی چیزی که روان‌درمانگر به آن نیاز دارد، همکاری یک پزشک بالینی است که دیدگاه مطلقا علمی نداشته باشد. این ادعا خیلی بد به نظر می‌رسد و من هنگام طرح این ادعا انتظار مخالفت دارم. با این حال باید احساسم را بیان کنم. هنگام تجزیه و تحلیل یک مورد روان-تنی، دوست دارم طرف مقابلم دانشمندی باشد که از علم فاصله گرفته و به نوعی تعطیلات رفته باشد. به نوعی آنچه مورد نیاز است، علمی-تخیلی است تا کاربرد سفت و سخت و اجباری نظریه پزشکی که بر اساس ادراک واقعیت عینی است.

بیمار بزرگسال

یک بیمار روانکاوی من که زنی در میانسالی‌اش است، در طول درمان خود علاوه بر تحلیلگر خود به بسیاری از افراد وابسته بوده است. بگذارید چند مورد را فهرست کنم:

پزشک خانوادگی و گروهی از متخصصین زنان و پاتولوژیست. متخصص بیماری‌های استخوان،متخصص پوست، تحلیلگران سابقش، ماساژورش، آرایشگرش، مخصوصاً شخصی که گاه به گاه آلوپسی او را بدون هزینه درمان می‌کند، روحانی با روشن‌بینی، کشیش ویژه، دایه بچه هایش که با دقت بسیار انتخاب شده‌اند تا در مراقبت از نوزادان به اندازه کافی خوب باشد و بنابراین بتواند به یک پرستار روانی هم برای خودش تبدیل شود، گاراژ بسیار ویژه برای ماشینش و … در اینجا “ملغمه‌ای از عوامل مسئول” که ثانویه به یک فروپاشی فعال در سازمان شخصیت بیمار است، وجود دارد. نحوه ایجاد یکپارچگی در تحلیل او از طریق خنثی کردن تدریجی پراکندگی سازمان‌یافته عوامل درمانی و گسستگی چندگانه شخصیت او بوده است که به وسیله آن بیمار از خود در برابر از دست دادن هویت‌اش در فرآیند ادغام با مادرش دفاع کرد. واضح است که در ابتدا بیمار از همه این کمک‌کنندگان به‌صورت مجزا استفاده می‌کرد؟ در واقع حرکتی از یکی به دیگری وجود داشت، و از آنجایی که یک گسست چندگانه اساسی وجود داشت، بیمار هرگز به طور همزمان در یک مکان و در تماس با هر کدام از جنبه‌هایی از مراقبت که سازماندهی‌شان می‌کرد، نبود.

اما در طول درمان یک تغییر بسیار بزرگ رخ داد. من دیدم که همه این عوامل به تدریج به جنبه‌هایی از انتقال تبدیل می‌شوند. هنگامی که بیمار به این موفقیت نزدیک شد، برای اولین بار توانست کسی را دوست داشته باشد، شوهرش. دوپاره‌سازی شخصیت مربوط به نیازی بود که بیمار برای نجات هویت شخصی و اجتناب از درهم‌امیختگی با مادر داشت. آن روزی که بیمار به اشتباه به من زنگ زد در حالیکه قصد داشت به قصابش زنگ بزند برای من یک روز خاطره‌انگیز بود.

بیمار مبتلا به کولیت

در مورد سوم، یک نتیجه کمتر خوشحال کننده را می توان برای متعادل کردن این موضوع گزارش کرد. کودکی که به دلیل کولیت توسط من تحلیل می‌شد، نمونه خوبی از نوعی از اختلال است که با دوپاره‌سازی که من سعی در توصیف آن دارم نمایان می‌شود. متأسفانه من نتوانستم به زودی متوجه شوم که فرد بیمار در این مورد مادر است. این مادر بود که یک دوپاره‌سازی اساسی داشت و کودکه که مبتلا به کولیت بود. اما این بچه بود که برای معالجه پیش من آوردند.

کارم با بچه خیلی خوب پیش می‌رفت و تصور می‌کردم که همکاری مادر را هم دارم. وقتی دختر 8 ساله بود، گفتم که می‌تواند همانطور که آرزویش را داشت به مدرسه برود، و این یک تغییر در نگرش ناخودآگاه مادر را ایجاد کرد. کودک به مدرسه رفت اما به سرعت بیمار شد. اکنون متوجه شدم که مادر در 8 سالگی بود خودش پرونده امتناع از تحصیل داشت و این موضوع به نوعی با آسیب‌شناسی روانی مادرش مرتبط بود. مادر، اگرچه از این واقعیت بی‌خبر بود، اما نمی‌توانست اجازه دهد دخترش که در حال زندگی دوباره مادر بود، از آن الگو خارج شود.

پس از شکست غیرمنتظره درمانم متوجه شدم که کودک تحت نظر چند پزشک عمومی و همچنین تحت نظر پزشک اطفال و در یک زمان در اواخر دوران خدمت من به یک هیپنوتیست و یک روان‌درمانگر دیگر مراجعه کرده است. طولی نکشید که کولونش توسط جراح برداشته شد و خروج من از پرونده‌اش حتی به ندرت حس شد. من حتی اخراج هم نشدم. با این حال، سه ماه قبل به نظر می‌رسید که کل پرونده را در دست داشتم، و فکر می‌کردم که اعتماد کامل خانواده را دارم، و مطمئنم که اعتماد کودک را تا آنجا که یک انسان مستقل بود، داشتم. متأسفانه، این دقیقاً همان چیزی بود که او نبود.

من نتیجه را نمی دانم و دلی برای پرس و جو ندارم. خطای من این بود که کودک را در زمانی که بیماری در مادر بود، درمان کردم، و این بیماری نوعی تجزیه روانی-تنی اساسی است که موضوع این مقاله است. مسئله این نبود که من از آسیب شناسی روانی مادر که کودک آن را می دانست و همیشه عنصر مهمی در کار انجام شده بین من و کودک بود غافل شدم. اما من نیاز ناخودآگاه فوق‌العاده قدرتمند مادر را برای پراکنده کردن عوامل مسئول و حفظ وضعیت موجود که در اینجا بیماری جسمی کودک جزء لاینفک آن بود، فراموش کرده بودم. تا زمانی که بیماری در کودک بود، مادر می‌توانست بدنی سالم داشته باشد.

خلاصه

ادامه مثال از نمونه های بالینی این بحث را بازتر نمی‌کند. هیچ زمینه ای از رشد شخصیت وجود ندارد که از درگیر شدن در مطالعه اختلال روانی-تنی فرار کند. یک تهدید از هم پاشیدگی شدید را می توان در یک گردن شکسته پنهان کرد. بثورات پوستی ناچیز ممکن است مسخ شخصیت را پنهان کند. سرخ شدن ممکن است تماما نشان‌دهنده ناکامی کودکی در برقراری رابطه انسانی در طول مرحله دفع ادرار باشد ، شاید به این دلیل که هیچ‌کس کودک را در مرحله ادرار کردن نگاه و تحسین نمی‌کند. علاوه بر این،  در مورد خودکشی ممکن است که با نوعی سختی روی قوزک داخلی مواجه باشیم که از طریق لگد زدن مداوم ایجاد و حفظ می‌شود. هذیان های آزار و اذیت ممکن است از نظر بالینی همراه با استفاده از عینک تیره یا پیچاندن چشم ها باشد. یک تمایل ضد اجتماعی مربوط به یک محرومیت جدی ممکن است به عنوان شب ادراری ساده نشان داده شود. بی تفاوتی نسبت به بیماری فلج کننده یا دردناک ممکن است نوعی رهایی از یک سازمان جنسی سادو‌مازوخیستی باشد. فشار خون مزمن ممکن است معادل بالینی یک حالت اضطراب روان‌رنجوری یا یک عامل آسیب‌زای طولانی‌مدت باشد، مانند والدی که دوستش دارند اما یک بیمار روان‌پزشکی است. و بسیاری موارد دیگر که همه این‌ها از یک زمینه مشابه ناشی می‌شوند.

ادعای من این است که این موارد به خودی خود اختلال روانی-تنی را تشکیل نمی‌دهند، و همچنین استفاده از یک اصطلاح خاص یا سازماندهی یک گروه روان-تنی را در حرفه پزشکی و جراحی عمومی توجیه نمی‌کنند. چیزی که به این گروه بندی معنا می‌دهد تمایلی است که برخی از بیماران داردند که به دلیل یک نیاز درونی، پزشکان را در یک وضعیت شک و ناتوانی در تصمیم‌گیری نگه دارند . همچنین این نیاز درونی بخشی از سیستم دفاعی کاملاً سازمان یافته و قدرتمندی است که دفاع‌هایی را در برابر خطراتی که از یکپارچگی و دستیابی به شخصیت یکپارچه ناشی می‌شود، تعبیه کرده است. این بیماران نیاز دارند که ما از هم جدا شویم (اما اساساً در پس‌زمینه‌ای دور که نمی‌توانند هم درباره آن باخبر شوند متحد شویم). تا مدت‌ها از ناکامی‌مان در طبقه‌بندی اختلالات روان-‌تنی و ناتوانی‌مان در بیان یک نظریه یکپارچه از این گروه بیماری، دچار سردرگمی بودم. وقتی راهی برای توضیح اختلال روانی-تنی به خودم پیدا کردم، به یک طبقه بندی آماده رسیدم که آن را ارائه خواهم کرد. اما ابتدا اجازه دهید تز اصلی خود را دوباره بیان کنم و آن را با نظریه بلوغ در رشد فردی پیوند دهم.

عنصر مثبت در دفاع روانی-تنی

بیماری روان تنی، منفی ای در یک مثبت است. گرایش به یکپارچگی در معانی مختلف آن و آنچه من (1963) به عنوان شخصی سازی نام بردم، مثبت است. نکته مثبت، تمایل ارثی هر فرد برای دستیابی به نوعی پیوستگی در روان و جسم یعنی یکپارچگی در هویت تجربی روح یا روان و کلیت عملکرد فیزیکی است. گرایشی در نوزاد و کودک او را به سمت بدنی می‌برد که در آن و بیرون از آن، شخصیتی کارآمد همراه با دفاع در برابر انواع و اقسام اضطراب‌ها، شکل‌ می‌گیرد. به عبارت دیگر، همانطور که فروید چندین دهه پیش گفته است، ایگو بر اساس ایگوی بدن است. فروید ممکن است تا جایی پیش رود که بگوید در سلامتی، خود(self) این هویت ظاهری را با بدن و عملکرد آن حفظ می‌کند. (کل نظریه پیچیده درونی‌کردن و فرافکنی، و همچنین مفهوم‌سازی پیرامون اصطلاح «ابژه درونی»، نوعی گسترش همین موضوع است).

این مرحله در فرآیند یکپارچه سازی، مرحله‌ای است که می‌توان آن را مرحله «من هستم» نامید(وینیکات، 1965). من این نام را دوست دارم زیرا من را به یاد تکامل ایده اعتقاد به خدای واحد و انتصاب خدا به عنوان “من بزرگ هستم” می‌اندازد. از نظر بازی دوران کودکی، این مرحله (اگرچه در سنی دیرتر از آنچه اکنون در ذهن دارم) با بازی برگزار می‌شود: “من پادشاه قلعه هستم – تو آدم کثیف و بدجنس هستی “. این معنای “من” و “من هستم” است که با گسست روانی-تنی تغییر می‌کند. دوپاره‌سازی روان از بدن یک پدیده واپس‌گرایانه است که از بقایای قدیمی در روان برای ایجاد یک سازمان دفاعی استفاده می‌کند. در مقابل، تمایل به یکپارچگی روان-تنی بخشی از حرکت رو به جلو در فرآیند رشد است. «دوپاره‌سازی» در اینجا نماینده «سرکوب» است که اصطلاحی مناسب در یک سازمان پیچیده‌تر است.

طبقه‌بندی

اگر این درست باشد، باید بتوان بیماری روانی-تنی را بر اساس نظریه فرآیندهای رشدی، شامل دو ایده اصلی طبقه‌بندی کرد:

۱) یک وضعیت غیر یکپارچه اولیه، با تمایل به یکپارچگی. در اینجا نتیجه، بستگی به تقویت ایگوی مادر بر اساس ظرفیت سازگاری او دارد که به ایگوی نوزاد یک وابستگی در واقعیت می‌بخشد. شکست در مادری کردن سبب می‌شود که نوزاد بدون تجهیزات لازم برای عملکرد فرآیندهای رشدی رها شود.

۲) یکپارچگی روان تنی یا رسیدن به «سکونت» روان در جسم، و به دنبال آن لذت بردن از یکدستی روانی-تنی در تجربه کردن.

در فرآیند یکپارچگی، نوزاد (در صورت رشد سالم) در رشد عاطفی جای پایی در موقعیت «من هستم» یا «پادشاه قلعه» به دست می‌آورد، و سپس نه تنها لذت بردن از عملکرد بدن، رشد ایگو را تقویت می‌کند، بلکه رشد ایگو موجب تقویت عملکرد بدن می‌شود (بر انعطاف‌پذیری عضلانی، هماهنگی، سازگاری با تغییرات دما و غیره و غیره تأثیر می‌گذارد). ناتوانی رشدی در این زمینه‌ها منجر به نوعی عدم اطمینان در «جای‌گیر شدن» می‌شود، یا منجر به مسخ شخصیت می‌شود تا جایی که ساکن شدن به ویژگی‌ای تبدیل می‌شود که می‌تواند از دست برود. اصطلاح سکونت گزیدن در اینجا برای توصیف سکونت روان در بدن شخصی یا برعکس استفاده می‌شود. در موقعیت «من هستم» یا «پادشاه قلعه»، فردی ممکن است به دلایل درونی یا بیرونی نتواند (و نوزاد هنوز هم به شدت وابسته است) با رقابتی که این امر ایجاد می‌کند کنار بیاید (تو آدم کثیف و بدجنس هستی). در  وضعیت سالم، رقابت به محرکی اضافه برای رشد و شوق زندگی تبدیل می‌شود. از این رو، اختلال روانی-تنی مربوط به ایگویی ضعیف (که عمدتاً به مادری نه چندان خوب وابسته است) است که در یک وضعیت سکونت شکننده در فرایند رشد شخصی قرار دارد. با عقب نشینی از”من هستم” و از دنیایی خصمانه که ناشی از انکار فرد از وضعیت “ NOT-ME” است، به نوعی دوپاره‌سازی در ذهن در امتداد خطوط روان-تنی روی می‌آورد(در اینجا جزئیات گزند و آسیبی محیطی ممکن است تعیین‌کننده عقب نشینی فرد به نوعی از دوپاره‌سازی باشد). به این ترتیب، بیماری روانی-تنی حاکی از شکاف در شخصیت فرد، با پیوندی ضعیف بین روان و بدن، یا شکافی سازماندهی شده در ذهن برای دفاع در برابر گزند و آسیب کلی از جهانی است که انکار شده است. با این حال، در فرد بیمار تمایلی وجود دارد که به طور کامل پیوند روانی-بدنی را از دست ندهد.

پس ارزش مثبت درگیری بدنی در اینجاست که فرد برای پیوند روانی-تنی بالقوه، ارزش قائل است. برای درک این موضوع باید به خاطر داشت که سازماندهی دفاع تنها به شکل دوپاره‌سازی که از نابودی محافظت می‌کند نمی‌باشد، بلکه برای محافظت از روان-بدن از فرار به یک وضعیت فکری یا معنوی، یا فرار به استثمارهای جنسی اجباری است که ممکن است روانی را که بر اساس عملکرد بدنی ساخته و نگهداری می‌شود را نادیده بگیرد.

یک مشکل دیگر اینکه طبیعتاً وقتی شخصیت از هم گسسته شده است، فرد ازگسستگی‌های موجود در محیط سوء استفاده می‌کند. به عنوان مثال می‌توان از تمایل مادر به از هم گسیختگی یا مسخ شخصیت، اختلاف والدین، یا از هم گسیختگی واحد خانواده، یا تضاد (به ویژه تضاد ناخودآگاه) بین خانواده و مدرسه استفاده کرد. به همین ترتیب نیز از دوپاره‌سازی در امور پزشکی هم می‌توان بهره‌برداری کرد. در اینجا می‌توان بازگشتی به ایده اصلی‌ام داشت، یعنی حضور گروهی از پزشکان «روان‌تنی» یا (روان تنی)، از نیاز بیماران برای دوپاره‌سازی اهداف عملی در درمانشان حکایت می‌کند، در حالی که می‌خواهند این پزشکان از نظر تئوری به اصول حرفه‌شان پایبند باشند. سختی کار ما این است که دیدگاهی واحد نسبت به بیمار و بیماری داشته باشیم بدون اینکه به نظر رسد این کار را داریم به گونه‌ای انجام می‌دهیم که فراتر از توانایی بیمار برای رسیدن به یک واحد یکپارچه است. اغلب اوقات ما باید به بیمار اجازه دهیم علائم را داشته باشد و آنها را به شیو‌های مختلف و حتی در تضاد با ما دستکاری کند، بدون اینکه تلاشی برای درمان بیماری واقعی داشته باشیم. بیماری واقعی شکاف شخصیت بیمار است که از ضعف ایگو شکل گرفته و به عنوان دفاعی در برابر تهدید نابودی در لحظه یکپارچگی استفاده می‌شود.

بیماری روان-تنی، مانند گرایش ضداجتماعی، این جنبه امیدوارکننده را دارد که بیمار با امکان وحدت روان تنی (یا شخصیت‌سازی) و وابستگی در تماس است، حتی اگر وضعیت بالینی او به طور فعال خلاف این امر را از طریق دوپاره‌سازی، گسست‌های مختلف، تلاش مداوم برای شکاف درخدمات پزشکی، و مراقبت از خودهمه‌توان نشان دهد.

*این متن توسط تیم ترجمه و تالیف مجموعه روان تحلیلی مهرسای، و با هدف تسهیل دسترسی علاقمندان به منابع مهم روان تحلیلی، ترجمه و ویراستاری شده است. لازم به ذکر است برای ترجمه و ویراستاری این متون زمان و انرژی زیادی صرف شده؛ لذا خواهشمندیم از این متون صرفا جهت مطالعه شخصی استفاده نمایید. در صورت الزام برای استفاده از مطالب، ذکر نام مترجم و ویراستار و ارجاع به وبسایت مهرسای، ضروری است.