(1963) Psychotherapy of Character Disorders
D. Winnicott.

روان درمانی اختلالات کاراکتر/ دونالد وینی‌کات 1963/ مترجم: فاطمه رحمان زاده

از آنجا که عنوان انتخاب شده برای این مقاله «روان‌درمانی اختلالات کاراکتر» است، بحث درباره‌ی معنای اصطلاح «اختلال کاراکتر» غیرقابل اجتناب به نظر می‌رسد. همان‌طور که فنیچل(۱۹۴۵، صفحه‌ی ۵۳۹) می‌گوید،

ممکن است این سؤال مطرح شود که آیا تحلیلی وجود دارد که «تحلیل کاراکتر» نباشد. تمامی علائم، ماحصل نگرش‌های به خصوصی در ایگو هستند که خود را به شکل مقاومت در روانکاوی نشان می‌دهند و طی تعارض‌های نوزادی شکل گرفته‌اند. این درست است و به واقع، تمامی تحلیل‌ها تا درجه‌ای تحلیل کاراکتر هستند و نیز،اختلالات کاراکتر یک طبقه‌ی تشخیصی را شکل نمی‌دهند. سازوکارهای پایه‌ای اختلال کاراکتر ممکن است به اندازه‌ی سازوکارهای پایه‌ی نوروزهای علامتی متفاوت باشند. بدین گونه که یک کاراکتر هیستریک بسیار آسان‌تر از یک مورد کامپالسیو و به همین ترتیب یک کاراکتر کامپالسیو بسیار آسان‌تر از یک مورد نارسیسیست مورد درمان قرار خواهد گرفت.

واضح است که این اصطلاح یا گسترده‌تر از آن است که مفید باشد، یا باید آن را در معنای به‌خصوصی به کار گرفت . در حالت دوم، لازم است استفاده‌ای که از این اصطلاح خواهم کرد را نشان دهم.

در درجه‌ی اول، عدم آشنایی با این سه اصطلاح  موجب سردرگمی خواهد شد:

کاراکتر، کاراکتر خوب و اختلال کاراکتر، سه پدیده‌ی بسیار متفاوت را به ذهن می‌آورند و اگر بخواهیم با هر سه‌ی این‌ها به یکباره و همزمان تعامل کنیم، کارمان با نقص همراه خواهد بود، با این حال این سه وابسته به یکدیگر هستند.

فروید (b ۱۹۰۵) نوشت که داشتن یک کاراکتر به نسبت قابل اعتماد یکی از شروط لازم تحلیل موفق است (فنیچل، ۱۹۴۵، صفحه‌ی ۵۳۷)؛ اما ما غیر قابل اعتماد بودن را مربوط به شخصیت در نظر می‌گیریم، و فینچل می‌پرسد که آیا این غیر قابل اعتماد بودن می‌تواند مورد درمان قرار گیرد؟ او احتمالاً می‌پرسد سبب‌شناسی آن چیست؟

 زمانی که اختلالات کاراکتر را مد نظر قرار می‌دهم به کلیت شخص می‌نگرم. در این اصطلاح به طور ضمنی درجه‌ای از یکپارچگی وجود دارد که خود نشانه‌ای از سلامت روانی است.

مقالاتی که مقدم بر مقاله‌ی من نگاشته شده‌اند، بسیار به من آموخته‌اند و به این ایده‌ که کاراکتر چیزی از جنس یکپارچگی است، قدرت بخشیده‌اند. کاراکتر تجلی یک یکپارچگی موفق است و اختلال در کاراکتر، تحریفی در ساختار ایگو با وجود حفظ یکپارچگی است. خوب است به خاطر داشته باشیم که یکپارچگی دارای یک فاکتور زمان هم هست. کاراکتر کودک بر اساس یک فرآیند تحولی دارای توالی شکل می‌گیرد، یعنی کودک یک گذشته و یک آینده دارد.

به کار گیری اصطلاح اختلال کاراکتر در توصیف تلاش کودک برای وفق یافتن با ناهنجاری‌ها و کاستی‌های تحولی، ارزشمند به نظر می‌رسد. ما همواره فرض می‌کنیم که ساختار شخصیت قادر به تاب آوردن فشار ناهنجاری است. کودک نیاز دارد تا به تدریج با الگوهای شخصی اضطراب یا کامپالژن یا خلق یا ظن و گمان و غیره کنار بیاید. و نیز این را با الزامات و انتظارات محیط اطراف هماهنگ سازد.

از نظر من ارزش این اصطلاح، به خصوص به توصیفی از تحریف شخصیت تعلق دارد که زمانی اتفاق می‌افتد که کودک نیاز دارد با درجه‌ای از تمایل ضداجتماعی وفق یابد. در این صورت به بیانی از من در مورد به کارگیری این اصطلاح می‌رسیم.

این کلمات را از آن جهت به کار می‌برم که ما را قادر می‌سازند تا توجهمان را نه چندان بر رفتار بلکه بر ریشه‌های سوء رفتاری که در کل حوزه‌ی میان بهنجاری و بزهکاری گسترده شده‌اند، متمرکز سازیم. این تمایل ضداجتماعی را می‌توانید در کودک سالم خود زمانی که در سن دوسالگی سکه‌ای را از کیف دستی مادرش برمی‌دارد، امتحان کنید.

تمایل ضداجتماعی، همواره برخاسته از محرومیت است و خواست کودک برای باز پس‌گیری حالتی از مناسبات را نمایان می‌سازد‌ که پیش از محرومیت و زمانی که همه‌چیز خوب بود، وجود داشتند. در اینجا نمی‌توانم این زمینه را بسط دهم، اما آنچه من آن را تمایل ضداجتماعی می‌نامم باید مورد اشاره قرار گیرد چرا که مرتباً در تشریح اختلال کاراکتر دیده می‌شود. کودک در انطباق با تمایل ضداجتماعی‌ای که از آن اوست، ممکن است آن را مخفی کند، واکنش جبرانی‌ای در برابر آن شکل دهد، مثلاً خودنمای اخلاق‌گرا شود، ممکن است به علل نارضایتی و شکایت‌های متعددی شکل دهد و کاراکتری ایرادگیر کسب کند، ممکن است به خیالبافی، دروغگویی، خود ارضایی مزمن خفیف، خیس کردن تخت‌خواب، مکیدن شست کامپالسیو، مالیدن ران و غیره بپردازد، یا شاید به صورت دوره‌ای تمایل ضداجتماعی‌ای (که از آن اوست) را در یک اختلال رفتاری بروز دهد. مورد آخر، همواره با امید مرتبط است، و ماهیت آن یا دزدی یا فعالیت پرخاشگرانه و تخریب است و شکلی کامپالسیو دارد.

بدین ترتیب و بر اساس شیوه‌ی نگریستن من، اختلال کاراکتر بیش از هر چیزی به انحراف از شخصیت سالم اشاره دارد؛ انحرافی که نتیجه‌ی عناصر ضداجتماعی حاضر در آن است. این عنصر ضداجتماعی است که میزان درگیر شدن در اجتماع را تعیین می‌کند. جامعه (خانواده‌ی کودک و مانند آن) باید با این چالش رو در رو شود و باید این کاراکتر و این اختلال کاراکتر را دوست بدارد یا ندارد.

در آغاز توصیف اختلالات کاراکتر باید گفت:

اختلالات کاراکتر، اسکیزوفرنی نیستند. در اختلال کاراکتر، بیماری نهانی در شخصیت سالم وجود دارد. اختلالات کاراکتر به طریقی و تا درجه‌ای فعالانه در جامعه درگیر می‌شوند.

اختلالات کاراکتر را می‌توان بر این اساس تقسیم بندی کرد:

موفقیت یا ناکامی فرد در تلاش تمامیت شخصیت برای مخفی کردن عنصر بیماری. موفقیت در اینجا یعنی اینکه شخصیت، هر چند از غنایش کاسته شده، قادر به اجتماعی کردن انحراف کاراکتر برای یافتن منفعت‌های ثانویه یا قرار گرفتن در یک روال اجتماعی شده است.

ناکامی در اینجا یعنی اینکه ضعیف شدن شخصیت، در نتیجه‌ی عنصر نهفته‌ی بیماری، ناکامی در ایجاد ارتباط با جامعه به صورت یک کل را با خود به همراه دارد.

در حقیقت، جامعه نقش خود را در تعیین سرنوشت شخص دارای اختلال کاراکتر بازی می‌کند و این کار را به طرق متنوع انجام می‌دهد. برای مثال:

جامعه بیماری فردی را تا حدی برمی‌تابد. جامعه باز ماندن شخص از مشارکت را برمی‌تابد. جامعه انحرافات را در شیوه‌ی مشارکت فرد برمی‌تابد یا حتی از آن لذت می‌برد.

یا جامعه با چالش تمایل ضداجتماعی فرد رو در رو‌ می‌شود و واکنشش به طرق زیر برانگیخته می‌شود:

انتقام.

آرزوی اجتماعی کردن فرد.

فهمیدن و به کار گرفتن این فهم برای پیشگیری.

فرد دارای اختلال کاراکتر ممکن است از این موارد رنج بکشد:

از دست رفتن غنای شخصیت، حس شکایت، غیر واقعی بودن، آگاهی از فقدان هدف جدی و غیره.

ناکامی در اجتماعی شدن.

پس اینجا برای روان درمانی جایگاهی وجود دارد، چرا که روان‌درمانی به رنج و نیاز فرد برای کمک مرتبط است. اما این رنج در اختلال کاراکتر تنها به مراحل ابتدایی بیماری فرد تعلق دارد؛ منفعت‌های ثانویه به زودی غالب می‌شوند، رنج را کاهش می‌دهند و با رانه‌ی فرد برای جست‌وجوی کمک یا پذیرفتن کمک ارائه شده تداخل دارند.

باید تصدیق کرد که در صورت «موفقیت» (اختلال کاراکتر مخفی شده و اجتماعی شده) روان‌درمانی فرد را بیمار می‌سازد، چرا که بیماری جایی میان دفاع و سلامت فرد قرار دارد. در مقابل، در صورت «عدم ‌موفقیت» در پنهان کردن اختلال کاراکتر، هر چند ممکن است رانه‌ی اولیه‌ای در فرد برای جستجوی کمک در مرحله‌ی اولیه، به خاطر واکنش جامعه، وجود داشته باشد، این انگیزه طی فرآیند عمیق‌تر درمان بیماری ، لزوماً بیمار را همراهی نمی‌کند.

سرنخ فرآیند درمان اختلال کاراکتر به واسطه‌ی نقشی مشخص می‌شود که محیط می‌تواند برای معالجه‌ی طبیعی بازی کند. در یک مورد خفیف محیط می‌تواند «معالجه کند» چرا که علت آن ناکامی محیط در حوزه‌ی حمایت و محافظت از ایگو در مرحله‌ی وابستگی فرد بوده است. این توضیح می‌دهد که چرا کودکان در جریان تحول کودکی خود دائماً و به سادگی با به کارگیری زندگی خانگی، از اختلال‌های کاراکتر ابتدایی «علاج می‌یابند». والدین، علی‌رغم ناکامی در مدیریت اولیه‌ترین مراحل، زمانی که کودک به شدت وابسته است (که تقریباً غیر قابل اجتناب می‌نماید)، شانس دوم و سومی هم برای بازگرداندن فرزندانشان به جریان دارند. بنابراین زندگی خانوادگی مکانی است که بهترین فرصت برای کاوش در سبب‌شناسی اختلال کاراکتر را فراهم می‌آورد؛ و در حقیقت این یک زندگی خانوادگی یا جایگزین آن است که کاراکتر کودک بر اساس آن به اشکال مثبتی ساخته می‌شود.

سبب‌شناسی اختلال کاراکتر

در بررسی سبب‌شناسی اختلال کاراکتر، ضروری است که هم فرآیند رسش در کودک، قلمروی عاری از تعارض ایگو (هارتمن)، هم حرکت پیش رو با رانه‌ی اضطراب (کلاین) و نیز کارکرد محیط در تسهیل‌ فرآیندهای رسشی را بدیهی در نظر بگیریم. برای به واقعیت پیوستن رسش در زندگی هر کودک، تأمین محیط باید به قدر کافی «خوب» باشد.

با داشتن این در ذهن، می‌توان گفت که دو سر طیف انحراف وجود دارد که مرتبط به سطحی از رسش فرد هستند که در آن نقصان محیط، ظرفیت ایگو را برای سازمان‌ دادن به دفاع‌ها بیش از حد تحت فشار قرار داده است:

در یک سو ایگویی قرار دارد که شکل گیری علائم روان‌رنجورانه (که با اضطراب عقده‌ی اُدیپ نسبت دارد) را مخفی می‌کند. در اینجا بیماری مخفی شده تعارضی ست در ناخودآگاه شخصی فرد.

در سوی دیگر، ایگویی ست که شکل‌گیری علایم روان‌پریشانه (دو نیمه‌ سازی، تجزیه‌ها، سوگیری در واقعیت، زوال شخصیت، واپس‌روی و وابستگی‌های همه‌توانی و غیره) را مخفی می‌کند. در اینجا بیماری مخفی شده متعلق به ساختار ایگو ست.

اما مسئله‌ی مشارکت اساسی جامعه، وابسته به پاسخ این پرسش نیست: که آیا بیماری نهانی، روان رنجوری است یا روان‌پریشی؟ در حقیقت، در اختلال کاراکتر عنصر دیگری نیز وجود دارد: ادراک صحیح فرد در آن زمان در اوایل کودکی‌اش که در آن ابتدا همه‌چیز خوب یا به قدر کافی خوب، و سپس همه‌چیز غیر خوب بوده است. به بیان دیگر، در یک زمان خاص یا طی دوره‌ای از رشد یک نقصان واقعی در حمایت از ایگو اتفاق افتاده که مانع رشد هیجانی فرد شده است. واکنش به این آشفتگی در فرد جای رشد عادی را گرفته است. فرآیندهای رسشی به واسطه‌ی نقصان در تسهیل‌کنندگی محیط متوقف شده‌اند.

این نظریه‌ی سبب‌شناسی اختلال کاراکتر، اگر درست باشد، به شرح جدیدی در باب شکل‌گیری اختلال کاراکتر منجر می‌گردد. فرد در این دسته‌بندی دو بارِ مجزا را متحمل می‌شود. یکی از آن‌ها، البته، افزایش بار فرآیند رسشی مختل و از جهاتی درجامانده یا به تعویق افتاده است. دیگری امید است، امیدی که هرگز کاملا از بین نمی‌رود، امید به این که محیط ممکن است نقصان به خصوصی را که موجب آسیب شده، تصدیق کرده و آن را جبران کند. در اکثریت گسترده‌ای از موارد، والدین یا خانواده یا مراقبان کودک، واقعیتِ «نومید شدن» (که اغلب غیر قابل اجتناب است) را به رسمیت می‌شناسند و با دوره‌ای از مدیریت ویژه، لوس کردن، یا هر آن چه که می‌تواند پرستاری روانی نامیده شود، کودک را در مسیر بهبود از تروما می‌بینند.

زمانی که خانواده نقصان خود را بهبود نمی‌بخشد، کودک با ناتوانی‌های مشخصی پیش می‌رود و علی‌رغم درجاماندگی هیجانی و پایبندی تمام مدت به لحظات امید، لحظاتی که به نظر می‌رسد می‌توان محیط را مجبور کرد که معالجه گر باشد (و بنابراین: کنش‌نمایی)، مشغول برنامه‌ریزی برای زیستنِ زندگی می‌شود.

مابین حالت بالینی کودکی که به این شکل آسیب دیده و شروع مجدد رشد هیجانی او و تمامی آنچه به معنای اجتماعی شدن است، نیازی وجود دارد برای مجبور نمودن جامعه به تصدیق و بازپرداخت .

 در پس هر بدتنظیمی کودک، نقصان محیط برای تنظیم نیازهای خالص کودک در زمان وابستگی نسبی نهفته است. (چنین نقصانی در شکل اولیه‌ی خود نقصان در تغذیه است.) و ناکامی خانواده برای از بین بردن آثار چنین نواقصی و سپس شکست جامعه زمانی که جای خانواده را می‌گیرد نیز می‌تواند به آن اضافه شود.

اجازه دهید این را مورد تأکید قرار دهم که می‌توان نشان داد که این موارد نقصان اولیه در زمانی اتفاق افتاده که رشد کودک تنها تا به حدی است که او را قادر می‌سازد وجود نقصان و طبیعت بدتنظیمی محیط را درک کند.

کودک اکنون تمایلی ضد اجتماعی بروز می‌دهد که (همان‌طور که گفته‌ام) در مرحله‌ی پیش از توسعه‌ی منفعت‌های ثانویه همواره نمودی از امید است.

این تمایل ضد اجتماعی به دو شکل نشان داده می‌شود:

مدعی شدن برای زمان، دغدغه، پول و… افراد (که با دزدی نمود می‌یابد).

انتظار درجه‌ای از مقاومت ساختاری و سازمان‌دهی و «بازگشت»، که در زندگی کودک برای آسودن، آرام بودن، منفک شدن، و احساس ایمنی داشتن ضروری است (که با تخریبی که مدیریتی قوی می‌طلبد، نمود می‌یابد).

اکنون بر اساس این نظریه‌ی سبب‌شناسی اختلال کاراکتر، می‌توانم برای ارزیابی مسأله‌ی درمان پیش بروم.

شاخص‌های درمان

درمان اختلال کاراکتر دارای سه هدف است:

موشکافی بیماری‌ای که نهفته است و در انحراف کاراکتر ظهور می‌یابد. لازمه‌ی آن شاید دوره‌ای باشد که از فرد دعوت می‌شود تا بیمار باشد، تا به جای مخفی کردن مریضی، مریض باشد.

مواجه شدن با تمایل ضداجتماعی، که از نقطه نظر درمانگر، شاهدی دال بر امید در بیمار است؛ مواجه شدن با آن به مثابه‌ی درخواستی برای کمک، فریادی از سوی قلب و علامتی از پریشانی.

تحلیلی که هم انحراف ایگو و هم بهره‌کشی بیمار از سائق‌های اید خود در طی تلاش برای معالجه‌ی سلف را در نظر آورد.

تلاش برای مواجه شدن با تمایل ضداجتماعی بیمار دو جنبه دارد:

پذیرش مطالبه‌ی بیمار برای حقش درخصوص دریافت عشق و اعتماد یک فرد.

تأمین یک ساختار حمایتگر ایگو که نسبتا غیرقابل‌ تخریب است.

با اعمال این موارد، بیمار در برهه‌هایی کنش‌نمایی خواهد کرد و مادامی که این کنش‌نمایی به انتقال ربط داشته باشد، می‌تواند مدیریت شود و مورد تفسیر قرار گیرد. مشکل موجود در درمان مربوط به کنش‌نمایی ضد اجتماعی‌ای است که خارج از ساختار کلی درمان قرار دارد،‌ یعنی جامعه را درگیر می‌کند.

برای درمان بیماری نهان و انحراف ایگو، نیاز به روان‌درمانی است. اما در همین حین زمانی که تمایل ضداجتماعی آشکار می‌شود، باید آن را درگیر کرد. هدف این بخش از روند درمان رسیدن به ترومای اصلی است. لازم است که این در جریان روان‌درمانی اتفاق بیفتد و چنانچه روان‌درمانی در دسترس نیست، با فراهم آمدن مدیریت تخصصی، صورت پذیرد.

کاستی‌های درمانگر یا آن‌هایی که زندگی کودک را اداره می‌کنند در این کار، واقعی خواهد بود و می‌تواند کوتاهی‌های نخستین را به شکلی نمادین به نمایش بگذارد یا باز تولید کند. این شکست‌ها در حقیقت واقعی هستند، و خصوصاً تا بدین جایی که بیمار یا به وابستگی سن مربوطه واپس‌روی کرده یا اینکه آن را به یاد می‌آورد، این چنین هستند.

به رسمیت شناختن کاستی‌های روانکاو یا مراقب، بیمار را قادر می‌سازد که در عوض عصبانیت تروما زده، به صورت متناسبی عصبانی شود. بیمار باید از طریق ترومای انتقالی به وضعیتی برگردد که قبل از ترومای اصلی وجود داشته است. (در برخی موارد، احتمال رسیدن سریع به ترومای محروم‌کننده در یک مصاحبه‌ی سریع وجود دارد). واکنش به نقصان فعلی تنها تا جایی معنی می‌دهد که از نقطه نظر کودک، نقصان فعلی مربوط به نقصان اصلی محیط باشد. باز تولید مثال‌ها برای بالاآوردن نقصان محیطی اصلی در روند درمان، همگام با تجربه‌ی بیمار از خشمی که متناسب است، فرآیندهای رسشی بیمار را آزاد می‌سازد؛ و باید به خاطر سپرده شود که بیمار در حالت وابستگی و نیاز به حمایت ایگو و مدیریت محیطی (نگه‌داری) در چیدمان درمانی است و لازم است فاز بعدی دوره‌ای از رشد هیجانی‌ای باشد که در آن کاراکتر به شکل مثبتی ساخته می‌شود و تحریفات خود را از دست می‌دهد.

در یک مورد دلخواه، کنش‌نمایی‌ای که به این موارد تعلق دارد محدود به انتقال می‌شود، یا می‌تواند از طریق تفسیر جابجایی، نمادگرایی و فرافکنی به شکل سودمند به انتقال آورده شود. در یک سو معالجه‌ی «طبیعی‌»ای که در خانواده‌ی کودک اتفاق می‌افتد، رایج است. در سوی دیگر بیماران شدیداً مغشوشی هستند که کنش‌نمایی آن‌ها ممکن است درمان به واسطه‌ی تفسیر را غیر ممکن سازد چرا که کار، توسط واکنش‌های جامعه به دزدی یا تخریب‌گری، دچار وقفه می‌شود.

در یک مورد نیمه جدی، این که کنش‌نمایی بتواند مدیریت شود، باعث می‌شود که درمانگر معنی و اهمیت آن را بفهمد. می‌توان گفت که کنش‌نمایی جایگزینی برای ناامیدی است. بیشتر اوقات بیمار از تصحیح ترومای اصلی نومید است فلذا در حالتی از افسردگی یا قطع ارتباط نسبی به سر می‌برد که پوششی‌ ست بر حالت آشفته‌ای که همواره تهدیدکننده است.

با این حال، وقتی که بیمار شروع به ساختن یک رابطه‌ی ابژه یا سرمایه‌گذاری انرژی روانی روی یک فرد می‌کند، همزمان یک تمایل ضداجتماعی آغاز می‌شود، کامپالژنی برای مدعی شدن (دزدیدن) یا رفتار تخریب‌گرانه در جهت صدمه زدن و یا حتی مدیریت انتقام‌جویانه.

در هر موردی، اگر قرار باشد روان‌درمانی موفقیت‌آمیز باشد، باید بیمار را در یک یا بسیاری از این فازهای ناخوشایند ابراز رفتار ضداجتماعی دید، و غالباً تنها در این لحظات ناخوشایند است که روند درمانی با وقفه مواجه می‌شود. کنار گذاشتن بیمار لزوماً به خاطر غیر قابل تحمل بودن موقعیت نیست، بلکه بدین خاطر است که افراد درگیر نمی‌دانند این فازهای کنش‌نمایی‌ اساسی هستند و می‌توانند ارزش مثبتی داشته باشند.

در موردهای شدید، این فازها مشکلاتی را در مدیریت یا روند درمان پدیدار می‌سازند که به قدری بزرگ هستند که قانون (جامعه) کنترل را به دست می‌گیرد، و در این حین روان‌درمانی دچار تعلیق می‌شود. انتقام جامعه جای دلسوزی یا همدردی را می‌گیرد و فرد از رنج کشیدن و بیمار بودن دست می‌کشد و در عوض به مجرمی با هذیان گزند و آسیب بدل می‌شود.

قصد من این است که توجه را به این عنصر مثبت در اختلالات کاراکتر جلب نمایم. ناکامی در رسیدن به اختلال کاراکتر در فردی که در تلاش است تا درجه‌ای از تمایل ضد اجتماعی را سازگار کند، نمایانگر آمادگی برای فروپاشی روان‌پریشانه است. اختلال کاراکتر نشان می‌دهد که ساختار ایگوی فرد می‌تواند انرژی‌هایی که جلوی فرآیندهای رسشی را می‌گیرند و نیز نابهنجاری‌های موجود در تعامل فرد به عنوان کودک با خانواده را محصور سازد. تا زمانی که منفعت ثانویه تبدیل به خصیصه‌ی فرد شود، شخصیت دارای اختلال کاراکتر همواره مستعد فروپاشی به پارانویا، افسردگی مانیک، روان‌پریشی یا اسکیزوفرنی است.

برای جمع‌بندی باید گفت که نوشته‌ای درباره‌ی روند درمان اختلال کاراکتر می‌تواند با این اظهارنظر آغاز شود که درمان چنین اختلالی شبیه هر اختلال روانشناختی دیگر است، برای مثال با روانکاوی، اگر در دسترس باشد. ملاحظات زیر باید رعایت شوند:

روانکاوی ممکن است نتیجه‌بخش باشد، اما روانکاو باید انتظار مواجه شدن با کنش‌نمایی را در انتقال داشته باشد، و باید متوجه اهمیت این کنش‌نمایی باشد و بتواند به آن ارزش مثبت دهد.

روانکاوی ممکن است نتیجه‌بخش و در عین حال سخت باشد چرا که مریضی پنهان مشخصه‌های روان‌پریشانه دارد، بنابراین بیمار قبل از بهتر شدن باید مریض شود (روان‌پریش، اسکیزوئید)؛ و روانکاو به تمامی منابع خود نیاز خواهد داشت تا با دفاع‌های اولیه‌ای که تبدیل به خصیصه خواهند شد، رو در رو شود.

روانکاوی ممکن است موفقیت‌آمیز باشد، اما مادامی که کنش‌نمایی به رابطه‌ی انتقالی محدود نیست، بیمار به علت واکنش جامعه به تمایل ضد اجتماعی بیمار یا به خاطر عملکرد قانون، از دسترس روانکاو خارج می‌شود. در اینجا به دلیل تنوع واکنش‌های جامعه، از انتقام ناپخته گرفته تا ابراز تمایل برای دادن فرصتی به بیمار برای اجتماعی شدن دیرهنگام، می‌توان حالات متنوعی را متصور شد.

در بسیاری از موارد اختلال کاراکتر اولیه با یک مرحله یا مراحل مدیریت تخصصی (ملایمت زیاد) یا با مراقبت شخصی مخصوص یا کنترل قاطع توسط شخصی که کودک را دوست دارد، در خانه کودک درمان می شود که درمانی موفقیت آمیز است. شکل بسط‌یافته‌ی این روند درمان اختلال کاراکتر اولیه یا زودهنگام بدون روان‌درمانی از طریق مدیریت در گروه‌هایی فراهم می‌شود که برای دادن آنچه خانواده‌ی خود کودک نمی‌تواند از مسیر مدیریت تخصصی ارائه دهد، طراحی شده‌اند.

ممکن است تا زمانی که بیمار برای درمان مراجعه می‌کند، یک نمود شکل گرفته‌ی تمایل ضد اجتماعی و یک نگرش سرسخت که با منفعت‌های ثانویه تقویت شده است، در بیمار وجود داشته باشد؛ که در این مورد، روانکاوی مطرح نمی‌شود. پس هدف ایجاد مدیریتی مستحکم از طریق فهمیدن اشخاص و فراهم آوردن آن به عنوان روند درمانی، افزون بر فراهم کردن آن به عنوان جنبه‌ی اصلاحی‌ بنا بر دستور دادگاه است.

در نهایت، مورد اختلال کاراکتر ممکن است تحت عنوان یک پرونده قضایی معرفی شود، یا به صورت واکنش جامعه در قالب حکم آزادی مشروط یا فرستادن به مدرسه اصلاح تربیت یا موسسه‌ی کیفری دارای صلاحیت، نمود یابد.

ممکن است ثابت شود که توقیف زودهنگام توسط دادگاه عنصر مثبتی در اجتماعی شدن بیمار است. این موضوع نیز به بهبود طبیعی‌ای مربوط است که معمولاً در خانواده‌ی بیمار اتفاق می‌افتد. واکنش جامعه، برای بیمار نمایشی عملی از «عشق» او[جامعه] بوده است، یعنی تمایل او به «نگه داشتن» خود یکپارچه‌ی بیمار، و مقابله با پرخاشگری به شکلی قاطع (برای محدود کردن اثرات دوره های شیدایی) و رو در رو شدن با نفرت از طریق نفرت، به شکلی مناسب و تحت کنترل. این مورد آخر، بهترین چیزی است که برخی از کودکان محروم شده از طریق مدیریت رضایت بخش به دست می‌آورند، و بسیاری از کودکان محروم شده‌ی بی‌قرار ضد اجتماعی، در ساختار سخت گیرانه‌ی یک بازداشتگاه از آموزش ناپذیر به آموزش پذیر تغییر می‌کنند. خطر اینجاست که چون کودکان ضد اجتماعی بی‌قرار در فضای دیکتاتوری رشد می‌کنند، ممکن است این شرایط به نوعی فرایند پرورش دیکتاتور بدل شود، و حتی ممکن است این فرایند مربیان را وادار کند که فکر کنند فضای نظم و انضباط سخت که با پر شدن هر دقیقه از روز کودک همراه است، درمان آموزشی خوبی برای کودکان عادی است، که نیست.

دختران

 به طور کلی، همه اینها به طور یکسان در مورد پسران و دختران صدق می‌کند. اما در مرحله‌ی نوجوانی، ماهیت اختلال کاراکتر الزاماً در دو جنس متفاوت است. به عنوان مثال، در نوجوانی، دختران تمایل دارند که تمایلات ضداجتماعی خود را با تن‌فروشی نشان دهند و یکی از خطرات این کنش‌نمایی، تولید نوزادان نامشروع است. در تن‌فروشی منفعت‌های ثانویه وجود دارد. یکی این است که دختران درمی‌یابند که می‌توانند با تن‌فروشی در جامعه مشارکت کنند، در حالی که به هیچ شکل دیگری نمی‌توانند این مشارکت را داشته باشند. آن‌ها مردان تنهای بسیاری را پیدا می‌کنند که به خواهان ارتباط در عوض رابطه‌ی جنسی هستند و آماده‌اند تا هزینه‌ی آن را بپردازند. همچنین، این دختران اساساً تنها، با سایر افرادِ مانند خود، ارتباط برقرار می‌کنند. روند درمانی دختران نوجوان ضد اجتماعی‌ که شروع به تجربه‌ی منفعت‌های ثانویه‌ی تن‌فروشی کرده‌اند، سختی‌های غیر قابل حلی را به همراه دارد. شاید ایده‌ی درمان در این زمینه منطقی نباشد. در بسیاری از موارد نیز دیگر خیلی دیر شده است. بهترین کار این است که از تمام تلاش‌ها برای درمان تن‌فروشی دست بردارید و در عوض، روی فراهم کردن غذا و سرپناه و فرصتی برای حفظ سلامتی و پاکیزگی برای این دختران تمرکز کنید.

نمونه‌های بالینی

یک مورد معمول:

پسری در اواخر دوره‌ی نهفتگی (اولین دیدار در ده سالگی) تحت درمان روانکاوی از سوی من بود. بی‌قراری او و وفادارای‌اش به طغیان‌های غیظ بسیار زودهنگام، بلافاصله پس از تولد و مدت‌ها قبل از اینکه در هشت ماهگی از شیر گرفته شود، آغاز شد. مادرش فردی روان رنجور و در تمام عمرش کم و بیش افسرده بود. این پسر دزدی می‌کرد و طغیان های پرخاشگرانه داشت. تحلیل او به خوبی پیش می‌رفت و در طول یک سال جلسات روزانه، بیشتر کار معمول روانکاوی انجام شد. با این حال، همان‌طور رابطه اش با من اهمیت پیدا می‌کرد، بسیار هیجان زده شد، روی سقف کلینیک رفت و به سوی پایین سرازیر شد و آنقدر سر و صدا کرد که لازم بود درمان متوقف شود. گاهی من در خطر بودم. او توانست به ماشین من که خارج از کلینیک بود وارد شود و با استفاده از استارت خودکار با دنده پایین حرکت کند و نیازی هم به سویچ ماشین نباشد. در همان زمان او دوباره شروع به دزدی و پرخاشگری در خارج از محیط درمان کرد و درست در زمانی که روند درمان روانکاوی‌اش در اوج بود، توسط دادگاه کودکان به یک مدرسه اصلاح تربیت فرستاده شد. شاید اگر من از او خیلی قوی‌تر بودم، می توانستم این مرحله را مدیریت کنم، و این فرصت را داشتم که تحلیل را کامل کنم؛ اما مجبور شدم تسلیم شوم.

(این پسر نسبتاً خوب عمل کرد. او یک راننده کامیون شد، کاری که که با بی قراری‌اش سازگار بود. در زمان پی‌گیری مشخص شد که او برای چهارده سال کار خود را حفظ کرده است؛ ازدواج کرده و صاحب سه فرزند می‌باشد. همسرش از او طلاق گرفت. پس از آن، او با مادرش در تماس است که جزئیات پیگیری از طریق مادرش به دست آمد).

سه مورد مطلوب:

پسری هشت ساله شروع به دزدی نموده بود. او در دو سالگی، در زمانی که مادرش باردار بود، از محرومیت نسبی (در محیط خانه‌ی خوب خود) رنج برده و به صورت بیمارگونه‌ای مضطرب شده بود. والدینش توانسته بودند نیازهای به خصوص او را برآورده کنند و تقریباً موفق شده بودند وضعیت او را به طور طبیعی معالجه نمایند. من با تلاش برای ارائه‌ی فهمی از کاری که در این تکلیف طولانی در حال انجامش بودند، به آنها کمک کردم. زمانی که پسر هشت ساله بود، این امکان برای من فراهم شد که در یک جلسه مشاوره درمانی این پسر را در ارتباط احساسی با محرومیتش قرار دهم و او به یک رابطه‌ی ابژه با مادر خوب دوران شیرخوارگی خود بازگشت. طی این فرایند، دزدی او متوقف شد.

دختری هشت ساله به خاطر دزدی نزد من آمد. او در سن 4 تا 5 سالگی در خانه‌ی خوب خود از محرومیتی نسبی رنج برده بود. او در یک مشاوره‌ی روان‌درمانی، به تماس اولیه دوران کودکی خود با یک مادر خوب رسید و در همان زمان، دزدی او ناپدید شد. او همچنین خود را خیس می‌کرد و آشفتگی ایجاد می‌کرد و این تظاهرات جزئی تمایل ضد اجتماعی برای مدتی ادامه داشت.

پسری سیزده ساله، در مدرسه ای دولتی که از خانه‌ی خوبش فاصله‌ی زیادی داشت، دزدی‌های بسیاری می‌کرد، همچنین با به دردسر انداختن پسرها و گذاشتن یادداشت‌های ناپسند در توالت‌ها و غیره، مدرسه را به هم می‌زد. او در یک مشاوره درمانی توانست به من اطلاع دهد که در سن شش سالگی که به مدرسه شبانه روزی می‌رفته، دوره‌ای از فشار غیرقابل تحمل را پشت سر گذاشته است. من توانستم ترتیبی بدهم که به این پسر (فرزند وسط از سه فرزند) اجازه داده شود که یک دوره‌ی “پرستاری ذهنی” در خانه خودش داشته باشد. وی از این فرایند برای یک مرحله‌ی واپس‌روی استفاده کرد و سپس به مدرسه روزانه رفت. سپس به مدرسه‌ای شبانه روزی در همسایگی خانه‌اش رفت. علائم ضد اجتماعی او پس از یک مصاحبه با من ناگهان از بین رفت و پیگیری نشان می‌دهد که او به خوبی عمل کرده است. اکنون دانشگاه را به اتمام رسانده و در حال شکل دادن به خود به عنوان یک مرد است. درباره‌ی این مورد، مشخصاً درست است که بگوییم بیمار، فهمیدن مورد خود را، با خود به همراه آورد، و آنچه او نیاز داشت این بود که به رسمیت شناخته شود و تلاشی نمادین برای جبران نقصان محیط انجام شود.

توضیح:

در این سه مورد که منفعت‌های ثانویه تبدیل به یک خصیصه نشده بودند، امکان کمک وجود داشت. طرز برخورد من به عنوان روان‌پزشک به طور کلی، در هر مورد کودک را قادر ساخت تا بتواند حوزه‌ی به خصوصی از محرومیت نسبی را بیان کند، و این واقعیت که این امر به عنوان چیزی واقعی و درست پذیرفته شد، به او این امکان را داد که به پیش از آن [محرومیت] برگردد و با ابژه‌های خوبی که مسدود شده بودند رابطه‌ای دوباره برقرار کند.

موردی در مرز بین اختلال کاراکتر و روان پریشی

پسری چندین سال تحت مراقبت من بوده است. من فقط یک بار او را دیده‌ام و بیشتر در مواقع بحران با مادر او تماس داشته‌ام. بسیاری سعی کرده‌اند مستقیماً به این پسر که اکنون بیست ساله است کمک کنند، اما او به سرعت رفتاری غیر همکارانه از خود نشان داده است.

این پسر هوش بالایی دارد و همه کسانی که امکان یافته‌اند تا به او آموزش دهند، گفته‌اند که او می‌تواند به عنوان بازیگر، شاعر، هنرمند، موسیقیدان و غیره، استثنایی و درخشان باشد. او در هیچ مدرسه‌ای به مدت طولانی نماند اما با خودآموزی به خوبی توانست پیشروتر از همسالان خود باشد، و این کار را در اوایل نوجوانی با هدایت کردن دوستانش در تکالیف مدرسه و سپس با در تماس ماندن با آنان انجام داد.

او در دوره‌ی نهفتگی در بیمارستان بستری شد و تشخیص اسکیزوفرنی دریافت کرد. در بیمارستان «روند درمانی» پسران دیگر را بر عهده گرفت و هرگز جایگاه خود به عنوان یک بیمار را قبول نکرد. سرانجام فرار کرد و دوره‌ای طولانی را بدون تحصیل گذراند. او در رختخواب دراز می‌کشید و به آهنگ‌های حزن‌انگیز گوش می‌داد، یا خود را در خانه حبس می کرد تا کسی در کنارش نباشد. او به خصوص در روابط عاطفی خشن خود، مدام تهدید به خودکشی می‌کرد. گهگاه مهمانی‌ای ترتیب می‌داد که به طور نامحدود ادامه می‌یافت و طی آن گاهی به وسایل خسارت وارد می‌شد.

این پسر در یک آپارتمان کوچک با مادرش زندگی می‌کرد و او را دائماً در حالت نگرانی نگه می‌داشت و از آنجایی که به خارج از خانه یا مدرسه و بیمارستان نمی‌رفت، هرگز نتیجه‌ای حاصل نمی‌شد. او به اندازه کافی باهوش بود که دقیقاً همانطور که می‌خواست عمل کند، هرگز مجرم شناخته نشد، و بنابراین از قلمرو قضایی دور ماند.

من در زمان‌های مختلف، با ایجاد دسترسی با پلیس، خدمات عفو مشروط و سایر خدمات اجتماعی به مادر او کمک کردم، و زمانی که آن پسر در نهایت گفت به یک دبیرستان لاتین به خصوص می‌رود، برای اینکه او را قادر به انجام این کار کنم «از ارتباطات و آشنایی‌هایم استفاده کردم».

مشخص شد او کاملاً جلوتر از گروه سنی خود است و استادان او را به دلیل درخشان بودنش تشویق کردند. اما مدرسه را زودتر از موعد ترک کرد و برای یک کالج بازیگری خوب بورسیه تحصیلی گرفت. در این مرحله به این نتیجه رسید که بینی بد شکلی دارد و در نهایت مادرش را متقاعد کرد که به یک جراح پلاستیک پول بدهد تا آن را از حالت سر بالا به صاف تغییر دهد. سپس دلایل دیگری پیدا کرد که چرا نمی‌تواند به سمت موفقیت پیش برود و با این حال به هیچ‌کس فرصتی برای کمک نداد. ماجرا همچنان ادامه دارد و در حال حاضر او در بخش مراقبت در یک بیمارستان روانی است، اما راهی برای ترک آن پیدا خواهد کرد و یک بار دیگر در خانه مستقر خواهد شد.

این پسر دارای پیشینه‌ی اولیه‌ای است که سرنخی از وجه ضد اجتماعی اختلال کاراکتر او می‌دهد. در واقع او نتیجه‌ی رابطه‌ای بود که بلافاصله پس از آغاز ناخوشایندش پایان یافت و پدر بلافاصله پس از جدایی از مادر، به یک بیمار پارانوئید بدل شد. این ازدواج بلافاصله پس از یک تراژدی انجام شده و محکوم به شکست بود چرا که مادر هنوز از از دست دادن نامزد محبوب خود بهبود نیافته بود. مادر اینطور احساس می‌کرد که نامزدش در اثر بی احتیاطی مردی کشته شده که بعداً با او ازدواج کرد و پدر این پسر بود.

امکان کمک به این پسر در سنین پایین، شاید در شش سالگی، زمانی که برای اولین بار توسط روانپزشک ویزیت شد، وجود داشت. او می‌توانست روان‌پزشک را به بررسی محرومیت نسبی‌اش سوق دهد تا از مشکل شخصی مادر و دلیل دوسوگرایی او در رابطه با پسر مطلع شود. اما در عوض، پسر را در بخش بیمارستان بستری کردند و از این زمان به بعد، او تبدیل به یک مورد اختلال کاراکتر شد. او بدل به فردی شد که به شکلی کامپالسیو مادر، معلمان و دوستانش را دست می‌اندازد.

در این سری از توصیف‌های موردی کوتاه، قصد نداشتم موردی را که با روانکاوی درمان شده است، توصیف کنم.

مواردی که صرفاً به واسطه‌ی مدیریت درمان می‌شوند، بی‌شمارند و همه‌ی کودکانی را شامل می‌شود که پس از هر شکلی از محرومیت، به فرزندخواندگی یا در پرورشگاه یا در خانه‌های کوچکی که به عنوان موسسات درمانی و موارد خصوصی اداره می‌شوند، پذیرفته می‌شوند. توصیف یک مورد در این دسته، تصور نادرستی ارائه خواهد داد. به واقع لازم است توجه را به این واقعیت جلب کنیم که اختلال کاراکتر اولیه، به ویژه در خانه، همواره با موفقیت درمان می‌شود، در همه‌ی گروه های اجتماعی، و کاملاً جدا از روان درمانی.

با این وجود، این کار فشرده با موارد معدود است که مشکل اختلال کاراکتر را، مانند سایر انواع اختلالات روانی روشن می‌سازد و این کار گروه‌های روانکاوی در کشورهای مختلف است که به مبنایی برای یک شرح نظری منجر شده است. شرح نظری‌ای که در صدد توضیح این مورد به گروه‌های تخصصی درمانی است که چه چیزی در پیشگیری یا درمان اختلال کاراکتر موفق عمل می‌کند.

*این متن توسط تیم ترجمه و تالیف مجموعه روان تحلیلی مهرسای، و با هدف تسهیل دسترسی علاقمندان به منابع مهم روان تحلیلی، ترجمه و ویراستاری شده است. لازم به ذکر است برای ترجمه و ویراستاری این متون زمان و انرژی زیادی صرف شده؛ لذا خواهشمندیم از این متون صرفا جهت مطالعه شخصی استفاده نمایید. در صورت الزام برای استفاده از مطالب، ذکر نام مترجم و ویراستار و ارجاع به وبسایت مهرسای، ضروری است.